Изменения внутричерепного давления и церебральной гемодинамики при смене положения головного конца кровати у больных с внутричерепными кровоизлияниями

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования

Интенсивная терапия внутричерепных кровоизлияний нетравматического генеза является важнейшей задачей современной нейрореаниматологии, что связано с высокой инвалидизацией, социальной дезадаптацией и летальностью перенесших геморрагический инсульт пациентов [1, 4, 5].

Смена положения головного конца кровати у больных нейрохирургического профиля является общепринятым методом коррекции повышенного внутричерепного давления (ВЧД) [2, 5, 6]. В практике интенсивной терапии используют положения от 15 до 60 градусов, но преимущество по настоящее время отдается 30 градусам [2, 4, 6]. До сих пор не существует единого мнения о том, какое положение наиболее эффективно и значимо снижает ВЧД, параллельно не снижая мозговой кровоток. Считается, что для большинства больных с церебральной патологией, независимо от этиологического фактора, предпочтительным является положение 15-30 градусов. Ранние исследования, проведенные на пациентах с разнообразной патологией головного мозга, подтверждали эффективное снижение ВЧД при различных положениях головного конца в интервале от 15 до 60 градусов [5, 6]. Возвышенное положение оправдано с физиологической точки зрения, так как даже незначительный подъём головного конца кровати способствует улучшению венозного и ликворного оттока из полости черепа и закономерно приводит к снижению ВЧД [2, 4]. Однако выбор положения оптимального угла наклона головного конца при остром церебральном повреждении у больных с внутримозговыми гематомами после выполнения оперативного вмешательства и до настоящего времени является обсуждаемым вопросом [2, 4, 6].

Цель исследования: изучить взаимосвязь между ВЧД, церебральным перфузионным давлением (ЦПД) и средним артериальным давлением (АДср) при различных углах наклона головного конца кровати у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Материалы и методы. Обследовано 36 больных с внутричерепными кровоизлияниями нетравматического генеза, из них 11 мужчин и 25 женщин в возрасте от 16 до 65 лет (средний возраст составил 52,9±10,5 лет). При поступлении и в динамике всем пациентам выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга. У 27 больных было верифицировано субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальной аневризмы головного мозга, у 8 пациентов диагностирован геморрагический инсульт с формированием внутримозговой гематомы полушарной локализации. Все пациенты были прооперированы в первые сутки от начала заболевания. Лечение больных проводилось с непрерывной регистрацией показателей мультимодального нейрофизиологического мониторинга, а именно мониторирования ВЧД, АД, ЦПД, мозгового кровотока (МК) методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Измерение ВЧД проводилось паренхиматозными датчиками (Codman Microsensor Johnson & Johnson, Rayhman, МA, США). Датчик устанавливался с противоположной стороны от очага поражения (на интактной стороне). Параметры ВЧД, АДср, ЦПД регистрировались прикроватными мониторами «Philips» MP 40 и MP 60. Данные собирались через аналоговый выход на персональный компьютер и анализировались с помощью программы «ICM Plus». Для измерения инвазивного АД проводилась катетеризация лучевой артерии. При этом датчик инвазивного АД располагался на уровне наружного слухового прохода (в проекции отверстия Монро) с целью корректного измерения ЦПД. ТКДГ проводили по стандартной методике аппаратом «Sono Scape S8». При проведении теста с изменением положения головного конца кровати было выполнено три последовательных измерения, каждое длительностью по 5 минут в положениях 30 - 0 - 60 градусов, во всех случаях исходное ВЧД не превышало 25 мм рт. ст. Исследование начиналось в положении головного конца кровати 30 градусов. В дальнейшем, следуя алгоритму исследования, пациенту придавалось горизонтальное положение с последующим поднятием головного конца до 60 градусов. После стабилизации состояния в каждой точке в течение пяти минут, проводилась регистрация параметров среднего ВЧД, АД, ЦПД. Исследование осуществлялось на первые, вторые, третьи и пятые сутки после оперативного вмешательства и, соответственно, от начала заболевания. Критерием включения в исследование являлась выживаемость прооперированных пациентов сроком не менее одной недели от начала заболевания.

Cтатистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.0. Проверка нормальности распределения переменных произведена с помощью метода Шапиро-Уилкса. Для анализа использовались параметрические и непараметрические статистические методы. Данные представлены в виде медиан и квартилей.

Результаты исследования и их обсуждение. С первых суток от начала заболевания наблюдалось постепенное увеличение значений внутричерепного давления (рис. 1). Регистрируемые параметры ВЧД в положении 30 градусов резко возрастали и к третьим суткам мониторинга достигали 27 (22-33) мм рт.ст., увеличиваясь в среднем на 22% по сравнению с исходными параметрами. Наибольшие различия пороговых значений ВЧД были зафиксированы на пятый день после оперативного вмешательства и составляли 27% в сравнении с первыми сутками (от 21,5 (19-24) мм рт.ст. до 27 (20,5-36) к пятым суткам). При этом средние цифры ВЧД от первых к пятым суткам возрастали несущественно.

Рис. 1. Изменения ВЧД и гемодинамических показателей по суткам от начала заболевания.

Рис. 1. Изменения ВЧД и гемодинамических показателей по суткам от начала заболевания.

Резкое снижение цифр церебрального перфузионного давления отмечено на вторые сутки от начала заболевания. Значения ЦПД уменьшались на 18% в сравнении с исходными (от 89,5 (84-101) до 73,5 (63,5-84) мм рт.ст.). Далее показатели ЦПД постепенно увеличивались, но не достигали первоначального уровня и в среднем становились на 7% ниже, чем на первые сутки от начала заболевания (83 (69,5-88,5) мм рт.ст.).

Также на вторые сутки от начала заболевания зарегистрировано снижение среднего артериального давления: от 105 (97-120,5) до 91 (81,5-100) мм рт.ст., что было в среднем на 13% ниже исходных показателей. В дальнейшем цифры АДср постепенно увеличивались, но не достигали первоначального уровня, составляя 97,5 (89,5-105) мм рт.ст. на пятые сутки от начала заболевания. Таким образом, разница зафиксированных значений АДср между первыми и пятыми сутками равнялась 7%.

При изменении угла наклона головного конца кровати (30°-0°-60°) в первые сутки от начала заболевания максимальные значения ВЧД регистрировались в горизонтальном положении и были равны 18 (16-22) мм рт.ст. (табл. 1). Цифры ВЧД в горизонтальном положении были на 33% выше, чем при 30 и 60 градусах соответственно. Существенных различий между положениями 30 и 60 градусов не наблюдалось. В среднем значения ВЧД составляли 12 мм рт.ст.

Минимальные значения ЦПД на первые сутки от начала заболевания регистрировались в положении 30°, однако значительно не отличались от цифр ЦПД в горизонтальном положении (86(78-99) и 87(79,5-99,5) мм рт.ст. соответственно). В положении 60 градусов ЦПД было в среднем на 5,5% выше, чем при 30° и достигало 91 (81,5-99) мм рт.ст.

Также в горизонтальном положении у больных с нетравматическими кровоизлияниями на 5% увеличивалось АДср, составляя 103,5 (98-117,5) мм рт.ст. При этом в положении 30 и 60 градусов различия были незначительными: 98 (90,5-11) и 101 (94,5-113,5) мм рт.ст. соответственно. Таким образом в первые сутки от начала заболевания горизонтальное положение головного конца кровати являлось наименее предпочтительным, так как в этом случае наблюдался выраженный прирост значений ВЧД в сочетании с минимальной перфузией головного мозга. Наиболее благоприятным в первые сутки после оперативного вмешательства являлось положение 60°: наблюдались оптимальные цифры ЦПД, значения ВЧД оставались относительно стабильными, а уровень АДср повышался незначительно (в среднем на 3% в сравнении с положением 30°).

Таблица 1. Изменения ВЧД и гемодинамических показателей в зависимости от угла наклона головного конца кровати

Таблица 1. Изменения ВЧД и гемодинамических показателей в зависимости от угла наклона головного конца кровати

Примечания: 1* – (p<0,05) при смене положения головного конца кровати от 30° до 0°; 2* – (p<0,05) при смене положения головного конца кровати от 0° до 60°; 3* – (p<0,05) при смене положения головного конца кровати от 60° до 30°.

Во вторые сутки при смене положения головного конца кровати от 30 к 0 градусов максимальное ВЧД (20 (16-25) мм рт.ст.) и критически низкие значения ЦПД (71,5 (60-83) мм рт.ст.) регистрировались в горизонтальном положении. Однако в положении 60 градусов ВЧД оказывалось повышенным в среднем на 3%, а ЦПД снижалось на 5,5% в сравнении с положением 30 градусов. Значения АДср были максимальными в горизонтальном положении и составляли 91,5 (83,5-105,5) мм рт.ст.

При поднятии головного конца кровати цифры АДср оставались стабильными. Таким образом, на вторые сутки от начала заболевания предпочтение следовало отдать углу наклона головного конца кровати 30 градусов, так как в данном положении обеспечивалась оптимальная перфузия головного мозга и не нарастала внутричерепная гипертензия.

На третьи сутки после операции подъём ВЧД в среднем на 7-14 мм рт.ст. в сочетании с низкой перфузией мозга (снижение показателей на 5-7 мм рт.ст.) и высоким системным артериальным давлением (прирост на 4-8 мм рт.ст.) по-прежнему регистрировались в горизонтальном положении (табл. 2). Однако к третьим суткам исчезала разница значений гемодинамических показателей в положении 30 и 60 градусов. Следовательно, оба этих положения могли считаться оптимальными.

На пятые сутки от начала заболевания горизонтальное положение больного вновь являлось наименее предпочтительным. При этом прирост ВЧД в положении 0 градусов становился менее существенным (6-8 мм рт.ст. в сравнении с 8-11 мм рт.ст. на первые сутки), но требовалось больше времени для восстановления первоначальных цифр ВЧД. Минимальные значения ЦПД были зафиксированы в положении 60° (77,5 (69-89,5) мм рт.ст.). Также наблюдалось значительное снижение АДср в положении 60 градусов: от 99 (90,5-107) до 94,5 (88-102) мм рт.ст. Таким образом, поднятие головного конца кровати до 60 градусов являлось столь же нежелательным, как и нахождение больного в горизонтальном положении. Оптимальным же вновь становился угол 30 градусов.

Несмотря на различный этиологический фактор у пациентов с геморрагическим инсультом с формированием внутримозговых гематом и пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями на фоне разрыва аневризм артериальных сосудов головного мозга существенных различий в изучаемых показателях выявлено не было.

Выводы

1. В первые сутки после оперативного вмешательства оптимальным положением головного конца кровати следует признать угол 60 градусов. В этом положении сохраняется оптимальный мозговой кровоток и не нарастает внутричерепная гипертензия. На вторые сутки наиболее благоприятным становился угол наклона головного конца кровати 30 градусов, а к третьим суткам различия значений гемодинамических показателей в положении 30 и 60 градусов исчезали, и оба этих положения являлись оптимальными. На пятые сутки после оперативного вмешательства предпочтительным вновь становился угол наклона в 30 градусов.

2. Максимальный прирост ВЧД в сочетании со сниженной церебральной перфузией зарегистрирован с третьих суток от начала заболевания. На вторые сутки после оперативного вмешательства целесообразно начать непрерывный мониторинг гемодинамических показателей во избежание развития неконтролируемой внутричерепной гипертензии и ишемического повреждения мозга.

3. С целью своевременной коррекции внутричерепной гипертензии, во избежание критического снижения церебральной перфузии в горизонтальном положении больного следует обеспечить кратковременность и безболезненность инвазивных манипуляций, таких как катетеризация центральных вен, смена эндотрахеальной трубки, трахеостомия и др.

Список использованных источников:

1. Лихолетова Н.В., Горбачёв В.И., Ковалев В.В., Петрова И.Л. Предикторы исходов геморрагического инсульта в реанимационной практике// Сибирский медицинский журнал. - 2011. - №6. - Т.105. - С.68-71.

2. Ошоров А.В., Горячев А.С., Попугаев К.А., Полупан А.А., Мезенцева О.Ю., Савин И.А. Динамика среднего ВЧД, амплитуды ВЧД, среднего АД, ЦПД при изменении положения головного конца кровати у пострадавших с тяжелой ЧМТ// Анестезиология и реаниматология. – 2012. - №4. – С. 68-73.

3. Потапов А.А., Захарова Н.Е., Пронин И.Н., Корниенко Е.Н., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Ошоров А.В., Сычёв А.А., Зайцев О.С., Фадеева Л.М., Такуш С.В. Прогностическое значение мониторинга внутричерепного и церебрального перфузионного давления, показателей регионарного кровотока при диффузных и очаговых повреждениях мозга// Вопросы нейрохирургии. – 2011. - №3. – С. 3-18.

4. Eide P.K., Sorteberg W. Association between intracranial compliance, intracranial pulse pressure amplitude and intracranial pressure in patients with intracranial bleeds// Neurol. Res. 2007. - V.29.- P.798–802.

5. Bratton S.L., Chestnut R.M., Ghajar J., McConnell H.F.F., Harris O.A., Hartl R., Manley G.T., Nemecek A., Newell D.W., Rosenthal G., Schouten J., Shutter L., Timmons S.D., Ullman J.S., Videtta W., Wilberger J.E., Wright D.W. Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury// J Neurotraum. 2007. - V.24. - Suppl 1. - P.59-64.

6. Tankisi A., Rasmussen M., Juul N., Cold G.E. The Effects of 10 [degrees] Reverse Trendelenburg Position on Subdural Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure in Patients Subjected to Craniotomy for Cerebral Aneurysm// J Neurosurg Anesthesiol. 2006. – V. 18 - Issue 1. – P. 11-17.