Введение. Закрытая боевая черепно-мозговая травма (БЧМТ) относится к одной из наиболее частых причин развития посттравматической энцефалопатии (ПТЭ) [1]. Среди неврологических проявлений отдаленного периода БЧМТ наряду с эпилептическим, пирамидным, экстрапирамидным, вегетативно-дистоническим синдромами можно выделить синдром когнитивных нарушений, который может трансформироваться в различные варианты деменции [1,2]. Остается нерешенным вопрос и о влиянии тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) на формирование ее неврологических и нейропсихологических последствий. Большинство исследователей [8-2] подчеркивают прямую связь увеличения вероятности последствий ЧМТ с возрастанием степени тяжести ЧМТ. Другие авторы [13-17] решающими для прогноза считают социальные условия, в которых оказывается пострадавший после ЧМТ. По-видимому, от сохранности когнитивных функций больного в значительной степени зависят качество его жизни и социальная реадаптация. В связи с этим важной является роль нейропсихологического обследования в уточнении оценки степени тяжести, структуры дефекта и динамики восстановления когнитивных функций у больных с последствиями БЧМТ, необходимых для проведения последующей реабилитации.
Цель работы. Изучить влияние нейропсихологических нарушений на качество жизни у больных с последствиями боевой черепно-мозговой травмы.
Материал и методы. Обследованы 93 больных с последствиями БЧМТ, ПТЭ I–II стадии, развившейся в отдаленном периоде ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести в возрасте от 27 до 50 (в среднем 44,01±3,98 года). Больные в зависимости от степени тяжести БЧМТ были разделены на 2 группы: 1 группа – 52 пациента с сотрясением головного мозга (средний возраст – 41,10±5,66 года), 2 группа – 41 пациентов с ушибом мозга легкой и средней степени тяжести (средний возраст – 42,01±6,37 года).
Диагноз ПТЭ выставлялся на основании общепризнанных критериев [3]. Выраженность неврологической симптоматики оценивалась в баллах, когда легкие проявления симптома оценивались в 1-2 балла, умеренные - 3 балла, выраженные – 4-5 баллов [5]. Жалобы пациентов оценивались по степени выраженности в баллах: 1 – легкая, 2 – умеренная, 3 – тяжелая. Путем суммирования оценки определялась «сумма жалоб» больного.
Нейропсихологическое обследование включало в себя: скрининговую шкалу краткой оценки психического статуса (Mini Mental State Examination –MMSE), Монреальскую шкалу оценки когнитивных функций (МоСА-тест, исследование памяти, «лобных» функции, мышления и абстракции, зрительно-пространственный праксис, речевой активности), тест на цифровую последовательность Шульте-Горбова, тест запоминания и воспроизведения 10 слов (исследование слухоречевой кратковременной и долговременной памяти). Для оценки расстройств аффективного, тревожно-депрессивного спектра у пациентов использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Для оценки динамики показателей нейропсихологического обследования в каждой группе были выделены больные с резидуальным периодом БЧМТ 8-16 лет (участники боевых действий в Чеченской республике) и 24-30 лет (участники боевых действий в Республике Афганистан).
Для оценки качества жизни применялся опросник SF-36 (SF-36 Health Status Survey [6]). Опросник SF-36 включает в себя параметры физического компонента здоровья, к которому относится физическое функционирование (RF), влияние физического состояния на ролевое функционирование (PR), выраженность болевого синдрома (BP), общее состояние здоровья (GH) и параметры психического компонента здоровья, такие как, жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (MH).
Статистическая обработка проводилась с помощью программного пакета SPSS с использованием критерия Стьюдента и рангового корреляционного анализа (по Спирмену). Различие принималось за статистически значимое при p<0,05.
Результаты и обсуждение. При анализе субъективных проявлений у больных с БЧМТ (табл.1) установлено, что наиболее частой жалобой является головная боль. Жалобы на головные боли встречались в 1 группе у 50 (96,1%) больных, во 2 группе у 41 (100%). Во 2 группе достоверно более выраженные жалобы на головные боли, раздражительность и несистемные головокружения. Значение «сумма жалоб» была достоверно выше у болных во 2 группе.
Таблица 1. Основные жалобы в баллах у больных в резидуальном периоде БЧМТ
Примечание. p - достоверность различий между группами по t-критерию Стьюдента, * p<0,05.
При анализе неврологической симптоматики у больных с последствиями БЧМТ встречались следующие неврологические синдромы: вестибуло-атактический синдром (54,2%), астенический синдром (37,4%), гипертензионно-гидроцефальный синдром (30,9%), синдром вегетативной дисфункции (22,1%), психоорганический синдром (26,9%) и эпилептический синдром (11,3%). В ряде случаев у одного и того же больного наблюдалось сочетание двух и более синдромов.
При изучении нейропсихологических изменений у пациентов с последствиями БЧМТ в обеих группах отмечалось снижение показателей по шкале MMSE до уровня легких когнитивных нарушений. Однако во 2 группе отмечается достоверно более выраженное снижение когнитивных функций (табл. 2). Во 2 группе достоверно худшими были значения по шкале MMSE речевых функций, а также ориентации во времени и месте.
Таблица 2. Оценка когнитивных функций по шкале MMSE
При анализе изучения структуры нейропсихологических изменений по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (табл. 3) установлено достоверно более выраженное изменение концептуального мышления и абстракции, зрительно-пространственного праксиса у больных 2 группы. Нарушения памяти присутствовали в обеих группах, однако значение показателей не отличались достоверностью различий.
Таблица 3. Показатели нейропсихологического тестирования у обследуемых пациентов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (МоСА-тест)
Использование методики отыскивания чисел по таблице Шульте-Горбова (рис. 1) показало достоверно более низкую переключаемость внимания у пациентов во 2 группе. В 1 группе эффективность работоспособности составила 57,72±26,47сек., во 2 группе - 79,81±42,25 сек. Увеличение затраченного времени на выполнение методики указывает на большую выраженность утомления и ослабления внимания, которые зависят от степени тяжести полученной БЧМТ.
Рис. 1. Сравнение показателей работоспособности у пациентов с БЧМТ по таблице Шульте-Горбова, * p<0,05.
При исследовании мнестической функции (табл. 4) достоверно более выраженные нарушения отмечаются у пациентов 2 группы в виде снижения объема кратковременной памяти и снижения отсроченного воспроизведения. Таким образом, у пациентов с ушибами мозга легкой и средней степени тяжести отмечаются нарушения мнестической функции. В группе пациентов с сотрясением головного мозга объем кратковременной памяти и продуктивность долговременной памяти соответствуют нормальным показателям.
Таблица 4. Показатели мнестической функции у пациентов с БЧМТ
При исследовании расстройств аффективного (тревожно-депрессивного) спектра в 1 группе уровень тревоги по шкале HADS составил 8,83±3,96, во 2 группе – 9,42±4,29 (р=0,552, различия не достоверны), что говорит о наличии «субклинической» тревоги. Уровень депрессии составил в 1 группе – 7,07±3,29, во 2 группе – 8,15±3,97 (р=0,234, различия не достоверны), что говорит о наличии «субклинической» депрессии. В обеих группах больных отмечена тенденция к увеличению значений тревожно-депрессивного спектра. Семиология данной сферы позволила выявить у большинства больных с последствиями БЧМТ «субклинический» вариант депрессии и тревоги.
Для оценки динамики показателей нейропсихологического обследования в каждой группе были выделены больные с резидуальным периодом БЧМТ 8-16 лет (участники боевых действий в Чеченской республике) и 24-30 лет (участники боевых действий в Республике Афганистан).
При анализе динамики нейропсихологических нарушений у больных с сотрясением головного мозга выявлено увеличение уровня тревоги по шкале HADS и уменьшение суммарного балла по шкале МоСА-тест у пациентов с большим резидуальным периодом. Таким образом, у пациентов с последствиями сотрясения головного мозга с увеличением срока давности БЧМТ нарастают когнитивные нарушения и тревога.
Рис. 2. Динамика показателей нейропсихологического обследования в 1 группе.
Во 2 группе с увеличением срока резидуального периода БЧМТ отмечалось достоверно более выраженные когнитивные нарушения (по шкале MMSE и МоСА-тест) и более выраженные нарушения кратковременной памяти. Однако уровень депрессии был достоверно выше у больных с резидуальным периодом 8-16 лет. Вероятно, это связано с тем, что со временем пациенты с БЧМТ адаптируются к своему состоянию.
Рис. 3. Динамика показателей нейропсихологического обследования во 2 группе.
При исследовании влияния нейропсихологических нарушений на качество жизни больных с БЧМТ выявлены следующие корреляции. Показатель качества жизни физическое функционирование (RF) достоверно коррелировал c такими показателями MMSE как ориентация (r=0,310, p=0,015) и счет (r=0,272, p=0,034). Таким образом, можно сделать вывод, что конгитивные нарушения, такие как ориентация в месте и пространстве, счет значительно ограничивают физическую активность пациента.
Показатель качества жизни влияние физического состояния на ролевое функционирование (RP) достоверно коррелировал c общим баллом MMSE (r=0,271, p=0,026). Что также свидетельствует о влиянии когнитивных нарушений на повседневную деятельность пациентов с БЧТМ.
Показатель качества жизни выраженность болевого синдрома (BP) достоверно коррелировал с тестом на долговременную память Лурия (r=0,274, p=0,034). С повышением уровня болевого синдрома отмечается более выраженные нарушения долговременной памяти.
Показатель качества жизни ролевое эмоциональное функционирование (RE) достоверно коррелировал с показателем MMSE восприятие (r=0,218, p=0,048). Таким образом, ограничение повседневной деятельности, обусловленное ухудшением эмоционального состояния связано со снижением кратковременной памяти.
В то же время мы не отметили зависимости качества жизни от зрительно-пространственных нарушений, от показателей тестов на мышление и абстракцию, от показателей работоспособности по таблицам Шульте и от тревожно-депрессивных нарушений.
Выводы:
1. Выраженность субъективных неврологических проявлений в резидуальном периоде боевой черепно-мозговой травмы зависит от степени тяжести полученной травмы.
2. У пациентов с последствиями ушиба мозга легкой и средней степени тяжести отмечается более выраженные нарушения речевых функций, ориентации во времени и месте, и более выражены когнитивные нарушения, такие как абстракция и мышление, зрительно-конструктивные навыки. Ослабление внимания и нарастание утомления, нарушение памяти также зависит от степени полученной боевой черепно-мозговой травмы.
3. Качество жизни пациентов с последствиями боевой черепно-мозговой травмы в первую очередь зависит от показателей тех нейропсихологических тестов, которые преимущественно связаны с дисфункцией лобно-подкорковых путей (ориентация, память). Таким образом, коррекция когнитивного дефицита может быть существенным резервом повышения качества жизни пациентов с БЧМТ.