Дискогенная радикулопатия на поясничном уровне (ДРПУ) – является одним из самых распространенных заболеваний в неврологической и нейрохирургической практике. Грыжа межпозвоночного диска (ГМД) на поясничном уровне с развитием радикулопатии возникает в результате смещения его вещества за пределы капсулы с развитием боли, слабости и/или онемения с миотомным или дерматомным распространением [1]. Распространенность пояснично-крестцовых радикулопатий в популяции составляет приблизительно от 3 до 5 %, с равной встречаемостью среди мужчин и женщин [2,3]. У мужчин развитие симптомов наиболее часто происходит между 40 и 50 годами, у женщин между 50 и 60 [2]. Наиболее часто ГМД возникает на уровне L4-L5 позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), с развитием ДРПУ L5. На втором месте по частоте встречаемости ГМД L5-S1 ПДС [4].
Одним из объективных нейрофизиологических методов оценки функционального состояния спинномозговых корешков, являются соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Между тем монорадикулопатия, несмотря на компрессию корешка, может маскироваться удовлетворительным проведением по смежным корешкам, особенно при небольших по степени выраженности повреждениях [5,6]. В других исследованиях указывается на то, что при ССВП и дерматомных ССВП довольно часто можно эффективно диагностировать патологию корешков [7,8,9,12], при этом необходимо учитывать вероятную зависимость латентности коркового ответа ССВП от роста, веса, пола и возраста человека [10], в том числе и при проведении интраоперационного нейрофизиологического мониторинга (ИОНМ) при микродискэктомиях. Необходимость использования последнего обусловлено также контролем за возможным развитием интраоперационных осложнений. На данный момент в России не разработаны четко установленные нейрофизиологические критерии и протоколы проведения ИОНМ для спинальных операций. Рутинное использование ИОНМ ССВП при всех из них, в том числе и дискэктомиях, является спорным.
Цель исследования: дать оценку показателей ССВП ИОНМ при дискэктомиях по поводу удаления ГМД при односторонней ДРПУ, определить их зависимость от возраста, пола, роста и других факторов в условиях общей анестезии.
Задачи исследования:
- Определить гендерные различия латентности и амплитуды ССВП при ИОНМ, а также их зависимость от роста, веса и возраста больных;
- Сравнить показатели латентности и амплитуды ССВП ИОНМ на стороне ДРПУ и здоровой стороне, дать им оценку в зависимости уровня ГМД.
Материалы и методы. Работа проводилась на базе ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» г. Иваново. В исследование были включены 56 пациентов спинального нейрохирургического отделения, находившихся на на оперативном лечении ГМП с наличием ДРПУ. У всех пациентов ГМД была подтверждена с помощью магнитно-резонансной томографии. Правосторонняя ГМД наблюдалась у 28 (50%) пациентов, левосторонняя – у 22 (39,3%), двусторонние - у 6 (10,7%), без достоверных гендерных различий (17 правосторонних, 14 – левосторонних, 3 - двусторонних ГМД у мужчин; у женщин правосторонних – 11, левосторонних – 8, двусторонних – 3). У 13 женщин определена ГМД L4-L5, у 9 женщин L5-S1; у мужчин – 21 и 13 соответственно.
Критериями исключения являлись: радикулопатии недискогенной природы, онкологические заболевания, нарушения ритма сердца, наличие имплантированного кардиостимулятора, перенесенные инсульты, гемодинамически значимый стеноз нижних конечностей, острая и хроническая демиеленизирующая полинейропатия, соматическая патология в стадии декомпенсации.
Всем пациентам выполнялась операция дискэктомии под ингаляционной общей анестезией (фторотан, фентанил, веропипекуроний). Операции проводились в положении больного на здоровом боку.
Всем пациентам выполнялся ИОНМ ССВП нижних конечностей при помощи аппарата «Neuro-IOM» и программного обеспечения фирмы ООО «Нейрософт» (Россия). ИОНМ проведен 22 женщинам и 34 мужчинам, в возрасте 45,76±10,70 лет (47,27±10,42 для женщин и 44,76±10,93 для мужчин), средним ростом обследуемых 172,38±8,97 см (165,39±6,53 для женщин и 177,41±6,97 см для мужчин), средним весом 80,44±14,26 кг (77,91±15,90 для женщин и 84,03±12,67 для мужчин).
На протяжении всей операции фиксировались общепринятые показатели ССВП коркового ответа Р38 и N46 нижних конечностей по следующей методике: проводилась поочередная стимуляция n. tibialis с обеих сторон в области медиальной лодыжки импульсами постоянного тока: длительностью 200 мкс и с частотой от 3,12 до 4,72 Гц, амплитудой от 15 до 90 мА (подбиралась супрамаксимальная амплитуда до получения устойчивого ответа). Для получения одного результата ССВП использовалось усреднение от 200 до 500 стимулов (в зависимости от выраженности ответа ССВП). ССВП ответ регистрировался при помощи corkscrew-электродов с поверхности головы по 3 каналам Сz-Fz, C3-Fz и С4-Fz по международной системе наложения электродов ЭЭГ «10-20%». У всех обследуемых на протяжении операции проводилась динамическая оценка показателей P38 и N46, а также амплитуды ответа P38-N46 на стороне ГМД в сравнении со здоровой.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS при помощи параметрического критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок (проверка нормальности при помощи критерия Колмогорова-Смирнова), непараметрических критериев: Манна-Уитни для независимых выборок и критерий Вилкоксона (pw) для зависимых. Корреляция показателей оценивалась при помощи коэффициента корреляции Пирсона. При р<0,05 различия считались достоверными. Полученные результаты представлены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения.
Результаты. При проведении ИОНМ ССВП нижних конечностей во время операции микродискэктомии под ингаляционной общей анестезией корковые ответы ССВП в виде пиков P38 и N46 были получены для обеих нижних конечностей у всех 56 пациентов, что свидетельствует о том, что ни в одном случае ИОНМ не зарегистрировано полной утраты проведения ССВП, что, вероятно, обусловлено анатомической особенностью формирования большеберцового нерва несколькими спинномозговыми корешками.
В общей группе пациентов достоверных различий между средними показателями латентности и амплитуды ССВП для левой и правой ног без учета стороны поражения не получено. При этом отмечено значительное удлинение латентности коркового ответа от воздействия общей анестезии (P38=43,02±4,56 мс и N46=50,86±5,1 мс) в сравнении с бодрствующим состоянием при нормальных показателях для P38 = 38,3±3,3 мс и для N46=46,4±3,2 мс. Амплитуда коркового ответа при этом была ниже по сравнению со стандартным показателем состояния бодрствования и составила 0,95±0,72 мкВ и 2,3±0,2 мкВ соответственно. Выраженные изменения параметров, по всей видимости, связаны с дозозависимым влиянием на них ингаляционных анестетиков на подкорковом и корковом уровнях [11]. Показатели латентности пиков P38 и N46 имели нормальное распределение, показатели амплитуды - ненормальное.
Средние показатели латентности пиков P38 и N46 (n=50) при односторонней ДРПУ составили 43,74±4,74 мс и 51,50±5,21 мс для пораженной, 42,12±4,49 мс и 50,08±4,86 мс – для здоровой сторон соответственно.
Средние латентности пиков P38 и N46 при двухсторонних ДРПУ (N=12) составили 45,17±2,97 мс и 53,09±3,67 мс соответственно.
Средние показатели латентности пиков P38 и N46 как на здоровой строне, так и на стороне ДРПУ у мужчин и у женщин различались и были значительно выше у мужчин, при этом разница показателей достигала 10% и более. Однако, при сравнении амплитуды пиков P38 и N46 достоверных отличий выявлено не было (табл. 1).
Таблица 1. Гендерная характеристика соматосенсорных вызванных потенциалов при односторонней ДРП
Средние показатели латентности интервала Р38-N46 у мужчин и женщин не различались для пораженной и здоровой конечностей (1,45 мс; 1,23 мс у мужчин и 1,87 мс и 1,73 мс – у женщин). Увеличение латентности интервала Р38-N46 происходило преимущественно до зубца Р38, что свидетельствовало о задержке проведения до возникновения коркового ответа.
При анализе возможной зависимости показателей коркового ответа ССВП с нижних конечностей как на стороне ДРПУ, так и на здоровой сторонах от возраста пациентов выявлено не было. Это касалось как мужчин, так и женщин.
При оценке показателей ССВП в зависимости от роста пациентов была получена прямая корреляционная связь (p<0,01) для латентности P38 и N46 как для здоровой стороны, так и стороны ДРП, а также обратная (p<0,05) - для амплитуды P38-N46, при этом на стороне поражения корреляция была выражена меньше по сравнению со здоровой. Аналогичные зависимости ССВП от роста были выявлены как мужчин, так и женщин, при этом параметр амплитуды имел обратную взаимозависимость только у женщин (r=-0,51 и -0,57 при p=0,03 и 0,01; у мужчин r= -0,29 и -0,34 при p=0,12 и 0,07 соответственно).
Установлена прямая зависимость (p<0,01) латентности пиков P38 и N46 от веса пациентов, но менее выраженная, чем рост (табл. 2), чего не наблюдалось при анализе амплитуды интервала P38-N46 во всех случаях, за исключением пика P38 у мужчин (p<0,05).
Таблица 2. Корреляция показателей ССВП в зависимости от антропометрических показателей (n=50)
Примечания: P<0,01** и P<0,05*.
При анализе латентности пиков P38 и N46 в зависимости от уровня поражения ПДС отмечено выраженное замедление проведения ССВП при ГМД L4-L5 на стороне ДРПУ по сравнению с ГМД L5-S1 (табл. 3). Достоверных различий влияния латентности пиков на здоровой стороне и амплитуды P38-N46 получено не было.
Таблица 3. Характеристика ССВП в зависимости от уровня поражения
Обсуждение. При проведении ИОНМ ССВП с нижних конечностей во время операции дискэктомии под ингаляционной общей анестезией наиболее надежными и хорошо выделяемыми показателями, отражающими качество проведения по нервным структурам, являлись латентности пиков коркового ответа P38 и N46. В свою очередь, достоверных различий показателей амплитуды P38 и N46 во всех наблюдениях выявлено не было. По-видимому, амплитуда коркового ответа ССВП не может являться надежным показателем нормы или патологии при анализе проведения в условиях общей ингаляционной анестезии, что, вероятно, может быть связано и со значительными колебаниями уровня ингаляционного анестетика и его воздействия на протяжении операции.
При двухсторонних ДРПУ латентность пиков P38 и N46 выше по сравнению с односторонней ДРПУ, что, вероятно связано с более глубоким поражением, преимущественно парамедианными ГМД, большим количеством вовлеченных в патологический процесс корешков.
Получены достоверные гендерные различия средних показателей латентности ССВП ИОНМ по поводу микродискэктомии на поясничном уровне, как со здоровой, так и с ДРПУ сторонах. Разница этих показателей составляла не менее 10%, за счет относительно больших параметров у мужчин, что необходимо учитывать для объективной оценки данных ИОНМ. В свою очередь, амплитуда коркового ответа ССВП являлась более вариабельным показателем, мало зависящим от пола при ДРПУ.
Эти различия свидетельствуют о необходимости учета полового фактора при оценке ССВП при ИОНМ, а также разработки референтных значений данных показателей. В свою очередь, отсутствие различий по амплитуде P38, N46 у мужчин и женщин, видимо, связано с меньшим влиянием данных показателей на характеристику коркового ответа.
При этом большее значение среди главных факторов, определяющих латентность ССВП, являются гендерные различия, рост и вес. Так длина нервов, связанная с ростом человека, при одинаковой скорости обусловливает и увеличение времени проведения.
На латентность пиков также влияет уровень поражения ПДС, при ГМД L4-L5, что вероятно связано с большим вовлечением в патологический процесс L5 корешка, имеющего широкое представительство нервных волокон в большеберцовом нерве.
Дальнейшее изучение факторов, влияющих на ССВП при микродискэктомиях у лиц с ДРПУ позволит избежать ложноположительных и ложноотрицательных ошибок при проведении ИОНМ.
Выводы
1) Выявлены гендерные различия показателей латентности коркового ответа ССВП ИОНМ, которые были выше у мужчин. Возраст больных достоверно не влиял на данные параметры.
2) Отмечена взаимосвязь латентности пиков P38 и N46 на стороне ДРПУ и здоровой с ростом и, в меньшей степени – с весом больных. В свою очередь, амплитуда коркового ответа P38-N46 имела обратную зависимость от роста пациентов.
3) Определено достоверное увеличение латентности пиков коркового ответа ССВП на стороне ДРПУ по сравнению со здоровой стороной, при этом ГМД на уровне L4-L5 ПДС вызывала более выраженное замедление коркового ответа ССВП с нижних конечностей в сравнении с ДРПУ L5-S1.
4) При двухсторонних ДРПУ латентность пиков P38 и N46 была выше по сравнению с односторонней ДРПУ, что, вероятно связано с более глубоким поражением, преимущественно парамедианными ГМД, большим количеством вовлеченных в патологический процесс корешков.