Введение. Эпилепсия - это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными приступами, возникающими в результате чрезмерной нейронной активности [4, 6]. Эпилепсия встречается у 1-2% людей и по разным данным до половины от этих цифр занимает симптоматическая эпилепсия [2, 3]. Известно, что эпилептические припадки могут возникать при сосудистых, инфекционных, травматических и опухолевых заболеваниях головного мозга, а также при нейроинтоксикациях, и относятся согласно существующей международной классификации к симптоматической эпилепсии [3,5,8].
Целью работы являлась оценка эпидемиологических показателей, качества жизни, когнитивных и эмоциональных составляющих, а также качества проводимой терапии у больных с симптоматической эпилепсией в условиях Республики Коми. Кроме того, оценивался характер приступов, соотношение приступов с этиологическим фактором, лечением и наличием ремиссии, проводилась оценка проводимой терапии в зависимости от наличия агрессии у больных с симптоматической эпилепсией в Республике Коми.
Материалы и методы. Обследовано 143 пациента с симптоматической эпилепсией. Качество жизни больных оценивалось по шкале Quality of life in epilepsy 31 (QOLIE-31); сон - по шкале оценки качества сна sleep quality scale (SQS); эмоциональный статус - по шкале тревоги J.Teylor, депрессия - по шкале скрининга депрессии Center of Epidemiological studies of USA-Depression (CES-D). При исследовании когнитивных функций оценивались память, внимание и мышление (методика «исключение лишнего», определение устойчивости внимания и динамики работоспособности - тест Шульте, кратковременная память по Лурия), использовалась краткая шкала оценки психического статуса Mini-Mental State Examination (MMSE), шкала открыто проявляемой агрессии Юдовского. Анализ результатов исследования строился на принципах доказательной медицины [7]. Статистическая обработка проводилась в операционной среде Microsoft Windows XP при помощи программ BIOSTAT, Microsoft Excel, Statistica 6.1. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (М±σ). Нормальность распределения в выборке проверяли при помощи критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилкса. Для оценки различий применяли методы параметрической и непараметрической статистики: дисперсионный анализ, критерий Ньюмена-Кейлса для множественного сравнения, t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, критерий Уилкоксона для сравнения наблюдений до и после лечения, Крускала-Уоллиса для сравнения нескольких групп, достоверность различий частот оценивали по критерию χ2, оценка количественных признаков осуществлялась с помощью критерия Манна-Уитни. Различия признавали значимыми при р<0,05 [1].
Результаты и обсуждение. Все обследованные пациенты были жителями Республики Коми. Характер распространения данной патологии неравномерный и соответствует распределению населения по территории и уровню доступности медицинской помощи и, как видно из рис. 1, большая часть пациентов проживает на юге.
Рис. 1. Распределение пациентов с эпилепсией в зависимости от районов проживания.
119 (83%) больных являлись городскими жителями, 24 пациента (17%) - жителями сельской местности. Большинство пациентов (р<0,05) являлись жителями столицы Республики Коми - г. Сыктывкар. Оценивая проживание пациентов, исходя из гендерных различий, можно сказать, что значимых различий между группами выявлено не было - 76% мужчин и 86% женщин проживали в городе. Возраст всех обследованных больных колебался в пределах от 15 до 74 лет (средний возраст составил 36,4±12,9 года). Среди обследованных было 92 (64%) мужчины (возраст от 15 до 68 лет, средний 36,4±12,9 года) и 51 (36%) женщина (возраст от 15 до 74 лет, средний 32,2±11,5 года), мужчины значимо преобладали (р<0,05).
В качестве этиологического фактора (рис. 2) у данной категории пациентов чаще отмечалась черепно-мозговая травма (ЧМТ) - в 53% (р<0,05). Существенных гендерных различий по этиологическому фактору не наблюдалось.
Рис. 2. Этиологические факторы симптоматической эпилепсии.
В большинстве своем (76%) пациенты не отмечали ауры (р<0,05) перед приступами. Виды эпилептических аур представлены на рис. 3.
Рис. 3. Аура.
У большинства исследуемых пациентов наблюдались тонико-клонические приступы и парциальные приступы с вторичной генерализацией, другие виды приступов были выявлены в небольшом проценте случаев и не имели значимых различий между собой (рис. 4).
Рис. 4. Характеристика приступов.
В 100% случаев пациенты жаловались на наличие приступов. В структуре неспецифических жалоб на первое место выступали снижение памяти, которые наблюдались в 96%, в 90% утомляемость, в 68,5% головные боли, мужчины несколько чаще жаловались на снижение памяти - 96%, а женщины на головные боли и утомляемость, 74% и 92% соответственно, без разницы между группами. В неврологическом статусе у пациентов с эпилепсией наблюдались следующие отклонения: симптоматика в виде анизокории в 16%, нистагм в 12,5%, сглаженность носогубных складок в 21,2%, что соответствовало неврологическому дефициту у пациентов, перенесших инсульт и оперативные вмешательства на головном мозге. В 15% случае наблюдались изменения чувствительности по гемитипу также у пациентов перенесших оперативное вмешательство по поводу удаления объемных образований головного мозга и последствий перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения. В 16% наблюдалась анизорефлексия, в том числе в 5% легкий гемипарез до 4 баллов, в 41% координаторные нарушения в виде неустойчивости в позе Ромберга с отклонением в пораженную сторону в 23%, интенция при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб в 16% случаев, а в 2% наблюдалась атактическая походка. В данном исследовании были проанализированы электроэнцефалограммы 143 пациентов, результаты представлены на рис. 5.
Рис.5. Электроэнцефалограмма.
Из 143 пациентов лечение получали 85% пациентов (122 человека), из них 61% (75) мужчин и 39% (47) женщин, (причем только в 44% от общего числа наблюдался регулярный прием), (р<0,05). Политерапию получали 25% пациентов, монотерапию - 75%. В политерапии использовались следующие комбинации: карбамазепин в сочетании с вальпроевой кислотой в 11%, карбамазепин в сочетании с вальпроевой кислотой и ламотриджином в 1,5%. Карбамазепин в комбинации с бензоналом использовался в 1,5% случаев, вальпроевая кислота и ламотриджин применялись в 3%, карбамазепин и ламотриджин - в 5%, сочетание вальпроевой кислоты и топиромата - в 3%. Пациенты, получающие монотерапию, использовали карбамазепин в 60%, препараты вальпроевой кислоты - в 12,75%, в 2,25% использовался топирамат.
Регулярный прием препаратов осуществлялся в 39% случаев. Постоянный прием препаратов осуществлялся в 57% женщинами и лишь в 31% случаев мужчинами (p<0,05). Из 143 пациентов в клинической ремиссии находились 24% пациентов, не имели таковой 76% (р<0,05). Из 122 пациентов, принимающих препараты, лишь 16% имели медикаментозную ремиссию. Почти 8% пациентов, не получавших препараты, находились в ремиссии по приступам. Из 92 мужчин в ремиссии находились 23%, причем в 16% это была медикаментозная ремиссия, в 7% немедикаментозная. Из 51 женщины ремиссию имели 17%, причем, только медикаментозную, без значимых гендерных различий.
В исследуемой группе до начала тестирования по шкале QOLIE-31 только 44% отмечали качество жизни выше 5 баллов по десятибалльной шкале и средние показатели составили 6,4±2,3 балла. После окончания тестирования, количество пациентов, оценивающих качество жизни больше 5 баллов, равнялось 46% (5,5±2,6 балла). 29% пациентов в течение последнего месяца достаточно редко испытывали нервное напряжение (р<0,05), 55% часто испытывали нервное напряжение, связанное с болезнью, лишь 16% никогда не отмечали данного состояния, связанного с болезнью. При оценке самочувствия, 38% пациентов отмечали хорошее самочувствие, 14% сетовали на плохое самочувствие, 48% отмечали с равной частотой хорошее и плохое самочувствие. Проблемы с памятью возникали у 76% обследованных (р<0,05), 11% редко испытывали проблемы с памятью, а 13% не испытывали их вовсе. Частые проблемы с концентрацией внимания беспокоили в 37% случаев пациентов с эпилепсией, умеренные проблемы с концентрацией внимания возникали в 28% случаев; в 23% случаев приступы значительное количество времени мешали полноценному отдыху и хобби. 50% исследуемых пациенток с уверенностью утверждали, что приступы мешают полноценному отдыху и хобби (р<0,05). Обеспокоенность в отношении предстоящих приступов проявили 57% (р<0,05) больных из группы, причем в 16% высокую степень обеспокоенности. Пациенты в 24% случаев были крайне обеспокоены развитием возможных побочных эффектов антиэпилептических препаратов (АЭП); 54% не отмечали волнений по этому поводу (р<0,05), остальные считали, что польза АЭП перевешивает их вред.
При оценке по шкале MMSE средний показатель составил 28,4±2,6; 80% пациентов набрали в диапазоне 28 - 30 баллов (р<0,05), а это значит, что у них отсутствовали нарушения когнитивных функций, 17% находились в диапазоне 24 - 27 баллов (преддементные когнитивные нарушения), 3% в диапазоне 20 - 23 баллов (деменция легкой степени выраженности). Уровень кратковременной памяти был низким (менее 6 слов из 10) у 88% пациентов (р<0,05). Количество слов, воспроизведенных через час, составил в общей группе пациентов с симптоматической эпилепсией 3,2±1,9. Врабатываемость пациентов (тест Шульте) с эпилепсией составила 1,0±0,2. Хорошая врабатываемость наблюдалась у 43%, требовалась подготовка к основной работе 57%. Психическая устойчивость внимания составила 0,9±0,3. Хорошая психическая устойчивость наблюдалась у 52% пациентов, 48% имели плохую устойчивость внимания к выполнению заданной работы. При использовании методики «исключение лишнего» наблюдались следующие результаты: 2 - 4 балла набрали 12%, 5 - 7 баллов - 36%, 8 - 9 баллов - 40%, а 10 баллов - 12% пациентов, средние показатели составили 7,3±2,3.
Говоря об эмоциональных нарушениях, следует отметить, что при скрининговом исследовании депрессии по шкале CES-D легкое депрессивное расстройство отмечалось у 18%, еще 20% пациентов находились в выраженной депрессии, а норма определялась в 62% случаев (р<0,05). Показатели депрессии у пациентов с симптоматической эпилепсией составили 16,9±10,3. Уровень тревожности по шкале тревоги J.Teylor у пациентов с симптоматической эпилепсией составил 20,7±10,6. Шкала тревоги J.Teylor показала, что очень высокая тревожность наблюдалась у 3% (40 - 50 баллов), высокая тревожность в 31% (20 - 40 баллов), средняя тревожность с тенденцией к высокому уровню наблюдалась также в 31% (15 - 25 баллов), средняя тревожность с тенденцией к низкому уровню наблюдалась в 31% (5 - 15 баллов), низкий уровень тревожности был выявлен у 4% обследуемых (0 -5 баллов). Результат тестирования по шкале агрессии Юдовского составил 1,1±2,1. В 65% тест Юдовского у пациентов с симптоматической эпилепсией оказался отрицательным. Нарушения сна выявлялись в 62% случаев (р<0,05). В данном исследовании пациенты набрали 12,2±6,7 баллов.
Выводы. Представленные исследования позволяют резюмировать следующее: большинство пациентов с симптоматической эпилепсией являлись городскими жителями. Преобладали пациенты мужского пола. Значимо чаще этиологическим фактором симптоматической эпилепсии служила ЧМТ. Чаще, но не значимо, у пациентов с симптоматической эпилепсией наблюдались парциальные приступы с вторичной генерализацией и тонико-клонические приступы и в большинстве своем пациенты не имели ауры перед приступами. Преобладающее число пациентов находилось на терапии, со статистически значимым преобладанием монотерапии. Чаще в монотерапии использовался карбамазепин, а в политерапии - комбинация карбамазепина и препаратов вальпроевой кислоты. Несмотря на прием препаратов, пациенты значимо чаще не имели ремиссии. Типичные эпилептические феномены на ЭЭГ у пациентов с симптоматической эпилепсией фиксировались относительно редко, несмотря на проведение функциональных проб. Исходя из результатов QOLIE-31, можно сказать, что у пациентов среди множества жалоб и симптомов чаще наблюдались следующие: обеспокоенность в отношении предстоящих приступов, проблемы с памятью, редкое нервное напряжение, отсутствие обеспокоенности в отношении предстоящих приступов. Грубых нарушений когнитивных функций у пациентов не выявлялось. Психический статус по оценке скрининговыми методами находился в подавляющем большинстве случаев в диапазоне 28 - 30 баллов. У большинства был отмечен низкий уровень оперативной памяти. Больше половины испытуемых имели высокую устойчивость внимания и не очень хорошую динамику работоспособности. У пациентов с симптоматической эпилепсией не часто встречались депрессивные расстройства, а тревожность выявлялась в 100% случаев. В большинстве своем агрессия у данной категории пациентов с эпилепсией не наблюдалась. Необходимо отметить нарушение сна в большинстве случаев. При оценке когнитивных функций и аффективных шкал значимых нарушений выявлено не было.