Одной из самых актуальных проблем клинической неврологии является остеохондроз шейного отдела позвоночника. Это определяется, в частности, высокой частотой данной патологии, а также тем обстоятельством, что она нередко развивается у лиц молодого возраста, являясь частой причиной временной утраты трудоспособности. При этом, исходя из доказанного факта высокой частоты родовых повреждений позвоночника с локализацией чаще всего именно в его шейном отделе [5], следует ожидать значительной распространенности дистрофических процессов в межпозвонковых дисках в подростковом возрасте. По данным отечественных и зарубежных авторов, проводивших катамнестические исследования больных, перенесших спинальную травму, уже в ювенильном периоде возможно развитие дистрофических процессов в позвоночнике и межпозвонковых дисках, лежащих в основе фиброза и остеохондроза.
Показано, в частности, что изменения регионарного церебрального кровообращения у детей, перенесших натальное повреждение цервикальной зоны достаточно стереотипны.
Наблюдается уменьшение пульсового кровенаполнения в артериях каротидного и (или) вертебрально-базиллярного бассейнов. Это проявляется снижением реографического систолического индекса. Особенно этот феномен усиливается (а у ряда больных впервые проявляется) при проведении функциональных проб (ортостатическая, гипервентиляционная, с поворотами головы, медикаментозные). Затруднение венозного оттока также с высокой частотой регистрируется в данной категории больных. Очень характерным реоэнцефалографическим и допплерографическим признаком, сопутствующим отдаленным последствиям цервикальной родовой травмы, является симптом межполушарной асимметрии большинства гемодинамических показателей. Это отражает снижение ауторегуляции церебральной гемодинамики [1]. Следует еще раз подчеркнуть, что приведенные данные относятся в подавляющем большинстве работ не к собственно подросткам с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, а к больным с отсроченными (поздними) осложнениями натального спинального повреждения. В связи с этим вызывают особый интерес характеристики протекания остеохондроза в подростковом возрасте, а также особенности нарушений гемодинамики при данном патологическом процессе [3,6].
Целью нашего исследования стало установление особенностей церебральной гемодинамики подростков с диагнозом: остеохондроз шейного отдела позвоночника.
Материалы и методы. Для характеристики церебральной гемодинамики мы использовали два метода: реоэнцефалографию (РЭГ) и ультразвуковую допплерографию (УЗДГ). Выбор данных методов был обусловлен их доступностью, неинвазивностью и широкой распространенностью.
Запись реоэнцефалограмм (РЭГ) проводились с помощью программно-аппаратного комплекса, включающего в себя реограф 4 РГ-2М и персональный компьютер Pentium. При регистрации РЭГ использовались фронтомастоидальное (Ф-М) и окципитомастоидалыюе (О-М) отведения, что давало возможность изучать гемодинамику в бассейне как внутренних сонных, так и позвоночных артерий. Запись проводилась при закрытых глазах, задержке дыхания, на неполном выдохе в положении сидя после 10-минутного отдыха. Кроме фоновой РЭГ исследовали её показатели при функциональных пробах с поворотами головы. При качественной оценке РЭГ обращали внимание на амплитуду основной волны, характер подъёма и спуска, вид вершины, расположение и выраженность инцизуры, дополнительных волн, колебание кривой и её амплитуды на протяжении записи. При количественном анализе определялись показатели, характеризующие кровенаполнение и функциональное состояние сосудов исследуемой области:
- Реографический индекс, позволяющий определить относительную величину пульсового кровенаполнения в изучаемом участке сосудистого русла.
- Время восходящей части реографической волны.
- Время нисходящей части реографической волны.
- Дикротический индекс - отношение величины амплитуды реографической волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде, выраженный в процентах и отражающий преимущественно тонус артериол.
- Систоло-диастолический показатель - отношение величины амплитуды на уровне диастолической волны к максимальной амплитуде реографической кривой (в %).
- Коэффициент асимметрии - отношение разницы амплитуд основных реографических волн на симметричных участках к наименьшей амплитуде (в %).
Ультразвуковая допплерография проводилась на аппарате «Sonos 1500 НР» с мультикристаллическими в 2 и 7,5 МГц датчиками. Исследовались бассейны сонных и позвоночных артерий с проведением функциональных проб: гипервентиляционной, ортостатической, с поворотами и наклонами головы. Фиксировались максимальная и минимальная скорости, индекс резистентности. Оценивался также калибр сосудов, проводилась качественная оценка кровотока [1,2].
Были проведены исследования в группе из 112 подростков с шейным остеохондрозом и контрольной группе из 56 практически здоровых подростков. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента для независимых выборок, с использованием стандартных функций программы Microsoft Excel. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты исследований. При исследовании кровенаполнения бассейна сонных артерий обследование показало, что пациенты сравниваемых групп практически не отличались в отношении показателей пульсового кровенаполнения и основных реографических индексов. Однако при качественном анализе реографических кривых выявилось, что у большинства подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоночника отмечались изменения в виде увеличения амплитуды и формы венозной волны на РЭГ.
Количественная оценка подтвердила результаты качественной, то есть систоло-диастолический индекс в этой группе был выше, чем в контрольной, причем этот показатель достигал степени достоверности в правом фронто-мастоидальном отведении. Полученные данные реоэнцефалограммы при записи в фронто-мастоидальном отведении, отражающие гемодинамику преимущественно в бассейнах сонных артерий, приведены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели РЭГ во фронто-мастоидальных отведениях в группе подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, а также контрольной группе
Примечание: здесь и далее * - статистически значимые различия (р<0,05) с контрольной группой здоровых подростков.
При исследовании вертебрально-базилярного бассейна (окципито-мастоидальное отведение) были получены более значимые различия в показателях между исследуемыми группами. Полученные данные приведены в табл. 2. Можно видеть, что изменения на реоэнцефалограммах при остеохондрозе шейного отдела позвоночника отражают не только снижение кровенаполнения в бассейне левой позвоночной артерии, но и признаки повышения сосудистого тонуса. Это проявляется статистически достоверным увеличением продолжительности времени анакроты. Причем следует отметить, что степени достоверности данные изменения достигли лишь в отведениях с бассейна левой позвоночной артерии.
Таблица 2. Показатели РЭГ в окципито-мастоидальных отведениях в группе подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, а также контрольной группе
Кроме анализа исходных реоэнцефалограмм, записанных в стандартном положении пациента, представилось важным оценить резервные возможности церебральной гемодинамики в вертебрально-базилярном сосудистом русле. Это связано, в частности, с тем, что одним из основных субъективных ощущений пациентов было чувство неловкости и затруднения движений, а иногда и боли при поворотах головы.
Из всего многообразия предлагаемых функциональных тестов, с учётом контингента обследуемых, были выбраны пробы с поворотами головы влево и вправо. Первоначально отслеживались все изучаемые параметры реоэнцефалограммы (амплитудные и временные). Однако, достоверные различия были получены только при сравнении показателя пульсового кровенаполнения. В связи с этим в табл. 3 приведены данные по соотношению положительных и отрицательных результатов пробы на поворот головы в группе подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоночника по сравнению с контрольной. За верхний предел нормы принималось снижение пульсового кровенаполнения при выполнении пробы 20% от исходного.
Таблица 3. Соотношение результатов пробы на поворот головы по показателю пульсового кровенаполнения в группе подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоночника по сравнению с контрольной
Таким образом, применение функциональной пробы позволило диагностировать признаки латентной вертебрально-базилярной недостаточности у значительной части пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, при том, что в контрольной группе этот феномен встречался достаточно редко.
Так же, как и в случае с реоэнцефалографией, при проведении ультразвуковой допплерографии анализировали как исходные параметры, так и их динамику на фоне функциональных тестов [7,8]. УЗДГ средних мозговых артерий не продемонстрировала каких-либо различий скоростных показателей - максимальной скорости кровотока (Vmax) и индекса резистентности (IR) по сравнению со здоровыми подростками.
При этом также е было получено достоверных различий в исходных значениях допплерометрических индексов и со стороны позвоночных артерий в исследуемых группах. Однако, при выполнении пациентами функциональных проб в группе подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоночника часто можно было наблюдать патологическую динамику. Наиболее выраженные изменения отмечались при повороте головы на стороне, противоположной повороту. Полученные в результате УЗДГ обследования данные представлены в табл. 4 и 5. В табл. 4 приведена динамика параметров УЗДГ у подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Можно видеть, что переход в ортостатическую позицию не вызывает нарушений церебрального кровообращения, что определяется снижением показателей Vmах и IR менее, чем на 30% от исходного. Переход в положение на боку сопровождается лишь изменением индекса резистентности, тогда как максимальная скорость кровотока находится в пределах допустимых колебаний. Наиболее показательной оказывается динамика УЗДГ при повороте головы влево, когда и Vmax, и IR снижаются более, чем на 30% от фоновых.
Таблица 4. Динамика показателей УЗДГ при функциональных пробах у подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоночника
Таблица 5. Частота положительных проб с поворотами головы у подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоночника по результатам ультразвуковой допплерографии
Таким образом, анализируя данные исследования гемодинамики сосудов шеи у подростков с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, можно прийти к следующим выводам. Изменения на реоэнцефалограммах отражают снижение кровенаполнения в большинстве случаев в бассейне левой позвоночной артерии, а также признаки повышения сосудистого тонуса. Применение функциональной пробы с поворотом головы в сторону позволяет диагностировать признаки латентной вертебрально-базилярной недостаточности у значительной части пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. При УЗДГ сосудов шеи при исследовании в стандартном положении в большинстве случаев не выявляется заметных нарушений гемодинамики. В то же время крайне информативными в этих случаях оказываются функциональные пробы с поворотом головы в сторону. Причем наиболее чувствительным показателем оказывается индекс резистентности IR.