Введение. Сосудистые заболевания головного мозга, в частности, инсульт, остаются одной из острых проблем современного общества [1]. Частота развития инсульта связана с возрастом, а старение сопровождается изменением ряда хронобиологических процессов организма: увеличиваются фазы циркадного цикла, пожилым людям требуется больше времени, чтобы заснуть, это проявляется уменьшением эффективности сна, увеличением времени бодрствования после наступления сна, и снижение уровня медленного сна по сравнению с молодыми взрослыми [2], у них увеличиваются частота и продолжительность беспокойного сна [3]. В качестве причин нарушения сна могут выступать эмоциональные и когнитивные расстройства [4]. Известно, что данные нарушения являются предиктором неблагоприятного функционального исхода ишемического инсульта и негативно влияют на повседневную активность и качество жизни больных [5], при этом влияние низкого качества сна на исходы заболевания мало изучено. Таким образом, актуальным представляется комплексное изучение субъективного качества ночного сна пациентов в остром периоде ишемического инсульта и определение его взаимосвязи с когнитивным и эмоциональным статусом.
Цель исследования: оценить взаимосвязь субъективного качества сна с уровнем тревожности и когнитивным статусом пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
Методы и материалы. Обследованы 40 пациентов (29 мужчин и 11 женщин) в остром периоде ишемического инсульта в возрасте от 41 до 79 лет. Средний возраст больных составил 60,5±9,49 лет. Стандартизация оценки неврологического статуса выполнялась с помощью шкалы инсульта национального института здоровья (NIHSS) на 4-7-й день заболевания. Субъективная оценка качества сна проводилась при помощи Питтсбургского опросника для определения индекса качества сна (PSQI) и опросника о сновидениях. Объективная оценка сна осуществлялась с помощью браслета-актиграфа «Jawbone 24». Была оценена общая длительность сна, продолжительность глубокого сна, неглубокого сна, засыпания и нахождения в постели, время без сна и количество просыпаний за ночь. Браслет «Jawbone 24» надевался пациенту на 1 ночь, анализ показателей проводился утром следующего дня.
Проводилось нейропсихологическое обследование на 2-3-й неделях инсульта с применением Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (MoCA), гериатрической шкалы депрессии (ГШД) и опросника Спилбергера-Ханина с определением уровней ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ).
Всем пациентам выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов, компьютерный томограф (КТ) или магнитно-резонанстный томограф (МРТ) головного мозга, а также стандартные лабораторные тесты.
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 8.0. Сравнительный анализ двух независимых групп по количественному признаку выполнялся с помощью U-критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ изученных показателей проводился с использованием непараметрического метода Спирмана.
Результаты и их обсуждение. 33 пациента (82%) перенесли первый инсульт, 7 пациентов (18%) - повторный инсульт. Среди фоновой патологии наблюдалась ишемическая болезнь сердца (12,5%) и сахарный диабет 2 типа (22,5%). У 32 пациентов (80%) очаг ишемии локализовался в бассейне средней мозговой артерии, у 4 пациентов (10%) - в бассейне задней мозговой артерии, у 4 больных (10%) отмечалось поражение ствола мозга или мозжечка.
Среди пациентов с полушарным инсультом у 19 обследуемых (53%) наблюдалась левосторонняя, у 16 пациентов (54%) − правосторонняя локализация ишемического очага.
В целом по группе степень неврологического дефицита на момент обследования варьировала от 0 до 12 баллов и в среднем составила 2(1;3) балла (Me(25%;75%)).
Общий балл MoCA у пациентов, перенесших первый инсульт, составил 22 (7;29), тогда как у больных со вторым инсультом - 21 (13;25). Достоверных различий между указанными группами не выявлено.
Распределение пациентов по уровню тревожности представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по уровню тревожности, %
Как следует из табл. 1 низкая СТ (<31 балла) отмечалась у 8% пациентов, умеренная СТ (31-44 баллов) выявлялась у 52% больных, высокая СТ (>44 баллов) обнаружена 40% пациентов; низкая ЛТ (<31 балла) - у 5% больных, умеренная ЛТ (31-44 баллов) - у 61%, высокая ЛТ (>44 баллов) - у 34%. У женщин по сравнению с мужчинами уровень личностной тревожности был выше (р=0,006).
Среднее значение PSQI (Ме) составило 6 баллов. У 23 пациентов (57%) балл PSQI был более 5, то есть отмечалось значимое снижение качества сна. Значения отдельных компонент сна представлены на рис. 1.
Рис. 1. Значения компонент PSQI: компоненты с1 - «субъективное качество сна», с2 - «латентность сна», с3 - «продолжительность сна», с4 - «эффективность сна», с5 - «нарушение сна», с6 - «прием снотворных», с7 - «дневная дисфункция».
Как показано на рис. 1, наибольших значений у обследованных больных достигали компоненты «субъективное качество сна», «латентность сна», «продолжительность сна», «нарушение сна» и «дневная дисфункция», что говорит о нарушении соответствующих аспектов качества сна.
Женщины, по сравнению с мужчинами, имели большее значение компонент «субъективное качества сна» (р=0,003) и «нарушение сна» (р=0,025).
Результаты опросника о сновидениях отражены на рис. 2.
С помощью опросника о сновидениях была выявлена взаимосвязь между возрастом и компонентой «цветность», «интенсивность», соответственно r=0,512, p=0,001 и r=0,547, p=0,043. Также у пациентов старше 60 лет отмечена взаимосвязь с составляющей опросника о сновидениях «цветность» - r=0,553, p=0,040.
Рис. 2. Значения компонент опросника о сновидениях.
Из рис. 2 видно, что для большинства пациентов характерна высокая эмоциональность, приятность и низкая враждебность сновидений. У женщин отмечается более высокая эмоциональность сновидений по сравнению с мужчинами (p=0,041).
Результаты корреляционного анализа PSQI с клинико-инструментальными данными представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты корреляционного анализа PSQI с клинико-инструментальными данными (r/p)
При помощи корреляционного анализа была оценена взаимосвязь длительности сна по данным актиграфии с PSQI (R=0,60; p=0,0004).
Общая длительность сна коррелировала с личностной тревожностью (R=0,423; p=0,039), высокой ЛТ (R=0,498;p=0,015); с PSQI (R=0,528; p=0,006); компонентами PSQI: «латентность сна» (С2) (R=0,407; р=0,043); «прием снотворных» (С6) (R=0,415; р=0,039); «дневная дисфункция» (С7) (R=0,423; р=0,348). Взаимосвязи длительности сна с MoCa, возрастом, NIHSS, ситуационной тревожностью не выявлено.
Взаимосвязь длительности глубокого сна выявлена с компонентом MoCa «внимание» R=0,47 и р=0,031. Взаимосвязи с СТ, ЛТ, возрастом, NIHSS и другими компонентами MoCа не найдено.
Неглубокий сон коррелирует с «латентностью сна» R=0,418, р=0,037. Зависимости между неглубоким сном и возрастом, NIHSS, ЛТ и СТ, MoCa не выявлено.
Длительность засыпания связана с умеренной ЛТ (R=0,422; р=0,031). Длительность засыпания с компонентами «нарушение сна» (С5) и « прием снотворных» (С6) имела обратную взаимосвязь, R=-0,485, р=0,007 и R=-0,401, р=0,031, соответственно.
Выводы. У большинства пациентов в остром периоде ишемического инсульта выявляется снижение субъективного качества сна, а именно, «латентность сна», «продолжительность сна», «нарушение сна» и «дневная дисфункция». Женщины характеризуются более низким качеством сна по сравнению с мужчинами. Следует отметить, что снижение качество сна, в том числе снижение общей длительности сна, было присуще пациентам с высоким уровнем личностной тревоги, а длительность засыпания зависела от умеренной личностной тревожности. Длительность глубокого сна зависела от внимания, а длительность поверхностного сна была взаимосвязана с компонентой PSQI «латентность сна». Для большинства пациентов характерна высокая эмоциональность, приятность и низкая враждебность сновидений. У женщин отмечается более высокая эмоциональность сновидений по сравнению с мужчинами. Низкое качество сна ассоциировано с большим уровнем гипотимии и личностной тревожности, низкими зрительно-пространственными функциями, яркостью и враждебностью сновидений, а также содержанием гемоглобина, эритроцитов, креатинина крови. Снижение индекса качества сна было также связано с утолщением комплекса «интима-медиа» сонной артерии.
Таким образом, не ясно, является ли снижение качества сна в остром периоде инсульта его прямым проявлением или опосредовано развитием эмоциональных нарушений. Данный вопрос является предметом нашей дальнейшей работы.