Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медико - социальной проблемой во всем мире. В мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными болезнями [12]. Основное место среди них занимают инсульты, которые каждый год поражают от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносят 4,6 млн. жизней [1]. Смертность от инсульта уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12% [8, 9]. По данным Федеральной службы государственной статистики, в структуре смертности от болезней системы кровообращения в России мозговой инсульт занимает второе место (39%). Как в России, так и в большинстве стран, преобладают ишемические инсульты (80%) [3]. В развитых странах Европы, Азии и Америки отмечается снижение заболеваемости и смертности от инсульта в возрастной группе до 75 лет, что обусловлено программой первичной и вторичной профилактики инсульта [13, 15].
По данным ВОЗ, за период 2005-2015 г. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составлять 8,2 трлн. руб. Только прямые расходы государства на лечение больных с инсультом в год составляют 57,2 млрд. рублей в год [9].
Проблему инсульта невозможно решить без точных эпидемиологических данных, анализа факторов риска, оказывающих воздействие на возникновение и течение заболевания в отдельных регионах страны.
В последние годы отмечается значительный интерес к эпидемиологическим исследованиям инсульта, как в нашей стране, так и за рубежом. Основными целями таких исследований являются получение данных о частоте новых случаев заболевания, его распространенности, изучение факторов риска. Полученные в результате таких исследований, материалы служат основанием для планирования и организации лечебно-профилактических мероприятий. Как правило, используются такие методы исследования, как анализ заболеваемости по данным лечебных учреждений, анализ статистических материалов о смертности населения, одномоментные и проспективные исследования среди населения, включая регистры инсульта [2]. Достоверные эпидемиологические данные по распространенности инсульта в Российской Федерации (РФ) отсутствуют в связи с тем, что официальная статистика рассматривает цереброваскулярные заболевания в виде единой нозологической формы, без отдельного выделения из нее инсульта [10]. В связи с этим в течение пяти лет с 2009 по 2013 г. в РФ проводился крупномасштабный проект эпидемиологического исследования инсульта.
Территориально-популяционный регистр инсульта является оптимальным методом определения заболеваемости, смертности, летальности от инсульта, эффективности организации противоинсультной службы в регионах, оценки социальных и экономических последствий инсульта, определения потребности в лечебных и реабилитационных мероприятиях.
Целью проведения госпитального регистра является сбор данных для учета и мониторирования средств оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в медицинских учреждениях Российской Федерации, стандартизации подходов к ведению больных с церебральным инсультом в зависимости от типа, тяжести, локализации, сопутствующих проявлений и осложнений.
Работа по госпитальному регистру оформляется приказом медицинского управления региона и осуществляется по единой системе.
В процессе работы с регистром на каждого пациента с достоверным диагнозом инсульта заполняется электронная форма ввода данных и ежемесячно региональная база данных по регистру инсульта отправляется по электронной почте в Центр статистической обработки данных НАБИ. Госпитальный регистр инсульта проводится в течение одного года. На основании анализа полученных данных разрабатываются предложения по улучшению качества оказания помощи в данном стационаре. Для оценки эффективности мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным с инсультом на госпитальном этапе после внедрения необходимых коррекций в работу учреждения, регистр организуется повторно [11].
В исследование методом регистра были включены регионы РФ с различными климатогеографическими характеристиками, разной удаленностью от центра РФ и плотностью населения [4, 5]. Омск в данное исследование включен не был, ввиду чего на сегодняшний день не существует достоверных эпидемиологических данных по мозговым инсультам в г. Омске. Особенностью нашей страны является большая протяженность территории, различия в экологии, зональность распределения заболеваний, что определяет актуальность данной работы по исследованию эпидемиологии церебрального инсульта с учетом особенностей г. Омска.
Цель исследования: оптимизация мероприятий по вторичной профилактике инсультов путем оценки эпидемиологических данных о церебральных инсультах на территории нескольких административных округов в Омске за 2013-2014 г.
Материал и методы. Проводился анализ клинических историй болезни за 2013-2014 г. из первичных отделений по лечению острых нарушений мозгового кровообращения на примере Октябрьского и Ленинского административных округов в Омске. Общая численность населения данных административных округов в 2013 г. составила 377222 человек, в 2014 г. - 378448 человек. Отбор материала осуществлялся из архивов городских больниц: БУЗОО «Медико-санитарной части №4», БУЗОО «Медико-санитарной части № 9», БУЗОО «Городской клинической больницы №4».
Каждый случай инсульта заносился в разработанную таблицу согласно рекомендованным критериям регистра инсульта. В таблице учитывался территориальный принцип, а также использовались демографические показатели и персонифицированные данные (округ города, пол, возраст, факторы риска возникновения инсульта, тип и подтип инсульта).
Всего было проанализировано 1459 историй болезни пациентов с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Из них количество случаев ишемического инсульта составило 1211, геморрагического инсульта - 248, транзиторные ишемические атаки не учитывались.
Статистический анализ и обработка материала проводились с помощью русской версии программы STATISTICA 6.
Результаты и обсуждение. В процессе анализа данных, полученных в результате проведенного исследования, рассчитывались основные эпидемиологические показатели, а именно: заболеваемость, смертность, летальность.
Заболеваемость - число всех новых случаев инсульта (первичные случаи) как фатальных, так и не фатальных, рассчитанное на 1000 жителей в год, стандартизованное по половозрастной структуре населения.
Смертность - число всех смертных случаев инсульта (случаи смерти в течение 28 дней после развития инсульта), рассчитанное на 1000 жителей в год, стандартизованное по половозрастной структуре населения.
Летальность - отношение всех летальных случаев (случаи смерти в течение 28 дней после развития инсульта) ко всем случаям заболевания (летальным и не летальным), выраженное в процентах [9, 14].
Средний возраст заболевших мозговым инсультом пациентов - 69±12 лет, среди умерших пациентов - 75±10 лет. Соотношение по полу составило: мужчин 46%, женщин 54%. Показатель заболеваемости ишемическим инсультом составил в 2013 г. - 1,74, в 2014 г. - 1,73; геморрагическим инсультом в 2013 г. - 0,34, в 2014г. - 0,31 на 1000 населения. Данные заболеваемости по России - 4 на 1000 населения, мировые показатели - 1,5 на тысячу населения.
В Ханты-Мансийском автономном округе заболеваемость инсультом на 1000 населения составила 1,50 случаев в год, а в таких городах, как Нальчик и Ульяновск, она составила 2,07 случаев на 1000 человек и 2,10 соответственно. В г. Якутске показатель заболеваемости инсультом, стандартизированный по европейскому стандарту, составил 3,48 случая на 1000 населения [6].
Как можно заметить из приведенных выше данных, заболеваемость инсультом в г. Омске оказалась существенно ниже, чем в целом по РФ, что, вероятно, является следствием менее выраженного отрицательного влияния на человека урбанистических факторов, чем в центральных регионах страны.
Общая смертность от мозгового инсульта в 2013 г. составила 0,48 на 1000 жителей, в 2014 г. 0,43 на 1000 жителей. Полученные результаты находятся на уровне экономически развитых стран (0,37-0,47 на 1000 населения).
Летальность в г. Омске - 23,7%, по России - 34,6%.
Распределение по нозологическим формам выявило следующие особенности. В структуре ОНМК преобладают ишемические инсульты - 86,7%, на втором месте по частоте встречаемости внутримозговые кровоизлияния - 12,4%, на третьем - субарахноидальные кровоизлияния - 0,9%.
Соотношение между ишемическим и геморрагическим инсультом в 2013г. - 4, 6:1 в 2014 г. -5, 1:1. По данным раннее проведенных регистров в РФ соотношение составляло 5:1. Данный факт говорит об уменьшении доли геморрагических инсультов, что показывает проводимую работу по профилактике факторов риска, в частности ведущего из них - артериальной гипертензии.
Из 1109 пациентов с инсультом доля повторных инсультов составила 214 (19,3%) человек. По данным регистра НИИ неврологии РАМН, повторные инсульты возникают у 32,1% пациентов в течение 7 лет [7]. Это говорит о важности вторичной профилактики инсультов, повышения приверженности пациентов лечению.
По данным НИИ неврологии РАМН, среди патогенетических подтипов ОНМК доля атеротромботических инсультов составляет 34%, кардиоэмболических - 22%, лакунарных - 20% [12]. В г. Омске согласно классификации TOAST на долю инсультов атеротромботической этиологии приходится 55%, кардиоэмболической - 22%, лакунарный подтип встречается в 20% случаев. Высокий показатель атеротромботических инсультов, по сравнению с общероссийскими данными, связан с недостаточным уровнем охвата населения по обследованию магистральных церебральных сосудов для выявления их стенозов, отсутствием качественной профилактической помощи, недостаточным уровнем назначения статинов.
Рис. 1. Патогенетические подтипы ишемического инсульта в г. Омске.
По результатам нашего исследования наиболее значимым фактором риска развития инсульта явилась артериальная гипертензия - 97,4%, что отмечалось и другими исследователями. Следует отметить, что при сравнении наших данных с другими регистрами артериальная гипертензия в округах г. Омска встречалась чаше, чем в других регионах. Так, в Ханты-Мансийском автономном округе и Ульяновске показатели артериальной гипертензии составляли - 91,5%, в Якутске - 88,9%, в Новосибирске - 82,0%, в Северске - 81,5%, в Нальчике - 70,0%, в Краснодаре - 68,3%, в Тынде - 60,8% больных [5].
Таблица 1. Частота встречаемости факторов риска церебрального инсульта среди жителей округов г. Омска и РФ (в процентах)
Вторым по частоте встречаемости фактором риска являются заболевания сердца - 84,5%. Ведущим из данной группы заболеванием является ишемическая болезнь сердца - 72,7%, фибрилляция предсердий отмечается в 26,6%, сахарный диабет - 16,9%, инфаркт миокарда - 14,8%, курение - 14%, злоупотребление алкоголем - 5,8%.
Рис. 2. Факторы риска развития инсульта.
Таким образом, артериальная гипертония, ввиду высокой распространенности и наибольшей силой негативного влияния на здоровье человека, выступает ведущим фактором риска развития ОНМК. Своевременное выявление и коррекция повышенного артериального давления у пациентов позволит уменьшить заболеваемость и смертность от инсульта. Также необходимо отметить важность и необходимость проводимых мероприятий по уменьшению распространенности вредных привычек у населения, популяризации здорового образа жизни, улучшения условий окружающей среды, повышения доступности высокотехнологичной ангиохирургической помощи пациентам.
Изучение заболеваемости инсультом способствует более полному, достоверному учету больных, проведению планирования нагрузки на сосудистые отделения, совершенствования качества оказываемой лечебной помощи. Однако ключевую роль в снижении распространенности цереброваскулярных заболеваний и, в частности, инсульта должна играть их рациональная профилактика, направленная, прежде всего, на коррекцию повышенного артериального давления.