Введение. Эпилепсия является распространенным и трудно курабельным заболеванием. Значимость проблемы обусловлена и тем, что среди больных эпилепсией значительная доля лиц трудоспособного возраста, большая часть которых не получает адекватного лечения [1, 8].
У 10-30% пациентов в наиболее развитых странах и до 60-90% в России не удается добиться контроля над припадками и адекватной социальной адаптации, что приводит к росту прямой стоимости эпилепсии и непрямых затрат, обусловленных трудовой незанятостью, потерями рабочего времени, связанного с болезнью, травматизмом, аварийностью, социальными проблемами [4-7].
В результате существенно возрастает число больных с фармакорезистентным течением заболевания, личностными изменениями, интеллектуально-мнестическими расстройствами, социальной дезадаптацией, резким ухудшением качества жизни [3, 9].
В связи с этим, одной из приоритетных проблем становятся вопросы качества жизни больных эпилепсией [4,6].
Целью работы явилась оценка когнитивных и эмоциональных составляющих на фоне проводимой терапии у больных с симптоматической эпилепсией в условиях Республики Коми.
Материалы и методы. Обследовано 143 пациента с симптоматической эпилепсией. При исследовании когнитивных функций оценивались память, внимание и мышление (методика «исключение лишнего», определение устойчивости внимания и динамики работоспособности - тест Шульте, кратковременная память по Лурия), использовалась краткая шкала оценки психического статуса Mini-Mental State Examination (MMSE).
Эмоциональный статус оценивался по шкале тревоги J.Teylor, депрессия - по шкале скрининга депрессии Center of Epidemiological studies of USA-Depression (CES-D). В исследовании использовалась шкала открыто проявляемой агрессии Юдовского; сон - по шкале оценки качества сна sleep quality scale (SQS).
Статистическая обработка проводилась в операционной среде Microsoft Windows XP при помощи программ BIOSTAT, MicrosoftExcel, Statistica 6.1.
Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (М±σ). Нормальность распределения в выборке проверяли при помощи критериев Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилкса.
Для оценки различий применяли методы параметрической и непараметрической статистики: дисперсионный анализ, критерий Ньюмена-Кейлса для множественного сравнения, t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони, критерий Уилкоксона для сравнения наблюдений до и после лечения, Крускала-Уоллиса для сравнения нескольких групп, достоверность различий частот оценивали по критерию χ2, оценка количественных признаков осуществлялась с помощью критерия Манна-Уитни. Различия признавали значимыми при р<0,05 [2].
Результаты и обсуждение. Все обследованные пациенты были жителями Республики Коми. Из 143 пациентов лечение получали 85% пациентов (122 человека), из них 61% (75) мужчин и 39% (47) женщин, (р<0,05).
У мужчин монотерапия назначалась в 47%, политерапия в 14% случаев. У женщин монотерапия использовалась в 28%, политерапия в 11%. В женской группе в монотерапии использовались топиромат в 8% случаев, препараты вальпроевой кислоты в 21% случаев, карбамазепин в 71% случаев. У мужчин в монотерапии использовались препараты вальпроевой кислоты в 21% случаев, карбамазепин в 79%. Значимые различия между группами наблюдались при использовании монотерапии: в мужской группе значимо чаще при лечении использовалась монотерапия (р<0,05).
В политерапии в женской группе использовались комбинации: препараты вальпроевой кислоты в сочетании с карбамазепином в 53%, карбамазепин и ламотриджин в сочетании с препаратами вальпроевой кислоты в 8%, карбамазепин и ламотриджин в 39%. У мужчин в политерапии использовались комбинации: препараты вальпроевой кислоты в сочетании с карбамазепином в 34%, препараты вальпроевой кислоты в сочетании с ламотриджином в 24%, карбамазепин и ламотриджин в сочетании с препаратами вальпроевой кислоты в 6%, препараты вальпроевой кислоты и топиромат в 24%, карбамазепин и бензонал в 12%.
Значимых различий в политерапии у женщин и различий в мужской группе и женской группе выявлено не было. Регулярный прием препаратов осуществлялся в 39% случаев. Постоянный прием препаратов осуществлялся в 57% женщинами и лишь в 31% случаев мужчинами (p<0,05).
В данном исследовании была проведена оценка когнитивных и эмоциональных нарушений в зависимости от наличия терапии.
При оценке психического статуса по шкале MMSE 80% пациентов в группе, получающих антиэпилептические препараты (АЭП), и 79% в группе без лечения находились в диапазоне 28 - 30 баллов, что соответствовало норме. 24 - 27 баллов набрали 18% пациентов в группе, получающих АЭП и 16% в группе без лечения. 20 - 23 балла наблюдалось у 2% пациентов в группе, получающих АЭП и у 1% без терапии (без значимых различий).
Средний показатель по шкале MMSE у пациентов на лечении составил 28,6±2,3, на монотерапии 28,9±2,1, на политерапии 27,6±2,5, без лечения 27,6±3,7.
Как видно на графике, 89% пациентов, находящихся на терапии и 81% пациентов, не получающих лечение, набрали менее 6 слов из 10, имея, таким образом, низкий уровень оперативной памяти, без статистических различий в обеих группах (рис.1).
Рис. 1. Уровень кратковременной памяти у пациентов с симптоматической эпилепсией в зависимости от наличия терапии.
Количество слов, воспроизведенных через час, составил группе пациентов, получающих АЭП 3,0±1,6, не получающих АЭП - 2,6±2,1.
Хорошая врабатываемость (тест Шульте) наблюдалась у 47% в группе, получающих АЭП и 19% в группе без терапии (р<0,05). Средние значения в группах распределились следующим образом: пациенты на терапии набрали 1,02±0,5, без терапии 1,01±0,3 (показатели менее 1,0 считаются хорошими, более высокие значения свидетельствуют о необходимости подготовки к основной работе, рис. 2).
Рис. 2. Тест Шульте у пациентов с симптоматической эпилепсией в зависимости от наличия терапии.
Хорошая устойчивость внимания - у 54% - 1,03±0,2 и 38% - 0,8±0,3 соответственно, без статистической разницы (показатели менее 1,0 считаются хорошими, при более высоких показателях пациент имеет недостаточную устойчивость внимания, рис. 2).
Как видно из графика результаты по методике «исключение лишнего» распределились следующим образом: 2 - 4 балла набрали 6% в группе, получающих АЭП (48% группа без лечения при р<0,05), 5 - 7 баллов - 39% (19%), 8 - 9 баллов - 42% (28%), а 10 баллов - 13% (5%). Таким образом, у пациентов, получающих АЭП, результаты тестирования способности к обобщению и абстрагированию оказались выше (рис. 3).
Рис. 3. Методика «Исключение лишнего» у пациентов с симптоматической эпилепсией в зависимости от наличия терапии.
По нашим данным, пациенты, получающие АЭП, чаще, чем пациенты без терапии имели показатели тревожности такие как: средняя тревожность с тенденцией к высокому уровню (р<0,05). Пациенты не получающие лечение значимо чаще имели низкие показатели тревожности (р<0,05, рис. 4).
Рис. 4. Показатели тревоги у пациентов с симптоматической эпилепсией в зависимости от наличия терапии.
Уровень тревожности по шкале тревоги J.Teylor у пациентов, получающих АЭП, составил 22,4±10,6; пациенты без лечения имели уровень тревоги 15,7±7,2. Таким образом, не испытывая тревоги по отношению к приступам, пациенты не имели приверженности к лечению.
По данным шкалы депрессии CES-D, значимо чаще страдали депрессией пациенты на терапии - в 20% наблюдалась легкая депрессия (от 19 до 26 баллов), в 23% выраженная (более 26 баллов) депрессия (р<0,05), в отличие от группы без лечения, где депрессия наблюдалась лишь в 10%, и это была легкая депрессия.
В 90% случаев пациенты, не имеющие лечения имели нормальные показатели депрессии (р<0,05, рис. 5).
Рис. 5. Депрессия у пациентов с симптоматической эпилепсией в зависимости от наличия терапии.
Показатели депрессии в группе пациентов, получающих АЭП, составили 17,7±11,0; в группе без лечения 13,7±6,4.
Шкала открыто проявляемой агрессии Юдовского была положительной в 32% случаев у пациентов, находящихся на терапии АЭП и 52% - у пациентов, не получающих АЭП, без значимых различий.
Результат тестирования по шкале агрессии Юдовского составил 1,0±2,1 у пациентов, получающих АЭП, без лечения 1,6±2,0, где максимально возможный результат составляет 16 баллов, отсутствие признаков агрессии 0 баллов. Кроме того, в 57% случаев в группе, получающих АЭП, наблюдалась инсомния, в 43% была выявлена норма.
В группе без лечения нарушение сна наблюдалось у 90% пациентов, а у 10% - норма (р<0,05). По SQS инсомния подтверждается, если пациенты набирают свыше 9 баллов. Показатели инсомнии у пациентов, получающих АЭП, составили 12,6±7,1, не получающих АЭП 11,4±6,3.
Выводы. Представленные исследования позволяют резюмировать следующее: преобладающее число пациентов находилось на терапии, со статистически значимым преобладанием монотерапии.
Чаще в монотерапии использовался карбамазепин, а в политерапии - комбинация карбамазепина и препаратов вальпроевой кислоты.
Постоянный прием АЭП благоприятно сказывается на когнитивных функциях пациентов, однако такие пациенты чаще имеют депрессивные расстройства и повышенный уровень тревожности.
Нарушение сна наблюдалась в обеих группах, однако, в большинстве случаев у пациентов без лечения.