Церебральный инсульт остается актуальной медико-социальной проблемой в виду высокой заболеваемости, инвалидизации и летальности больных [4,30]. В мире распространенность церебрального инсульта составляет около 6,6 млн. человек [6]. В России ежегодно инсультом заболевают 400-450 тысяч человек [30]. В Красноярском крае регистрируется до 16 тысяч инсультов в год, заболеваемость составляет в среднем 3,2 случая на 1000 человек населения, смертность 1,1 случая на 1000 человек [10].
В России среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются лишь 20% [18]. Постинсультная инвалидизация занимает 1-е место среди всех причин инвалидности, 85% пациентов требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 25% больных остаются до конца жизни глубокими инвалидами [20].
В виду глобальности масштабов проблема церебрального инсульта под особым контролем государства. С 2007 г. действует Национальный проект «Снижение смертности и заболеваемости от инсультов и инфарктов миокарда в регионах Российской Федерации». С 2008 г. в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в субъектах Российской Федерации организованы региональные и первичные сосудистые центры, где реализуются современные диагностические, лечебные и нейрореабилитационные технологии для улучшения качества оказания помощи больным с церебральным инсультом [6,30].
В восстановительном лечении инсульта важное значение отводится трехэтапной системе комплексной нейрореабилитации [21]. Принципами нейрореабилитации является раннее начало, комплексность, непрерывность, индивидуальность, последовательность, мультидисциплинарный подход.
На территории Красноярского края функционирует Региональный сосудистый центр (РСЦ) на базе Краевой клинической больницы и 9 первичных сосудистых отделений (ПСО). Пациентам оказывается трехуровневая нейрореабилитация, после острого периода пациенты по показаниям переводятся на второй этап в реабилитационные отделения Федерального Сибирского научно - клинического центра «Федерального медико-биологического агентства России» (ФСНКЦ ФМБА России). Существует также амбулаторная реабилитация на базе ФСНКЦ ФМБА России и Профессорской клиники ФГБОУ ВО Красноярского государственного медицинского университета (КрасГМУ) им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Действует эффективная система межцентрового мониторинга больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), в том числе для оперативного принятия решений по уточнению диагноза, перевода больных в РСЦ для высокотехнологичных вмешательств, определения дальнейшей тактики ведения больных. С сентября 2015 г. в 13 субъектах Российской Федерации началась реализация Пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Красноярский край вошел в число регионов пилотного проекта по профилю «Неврология» [13,14].
Цель исследования: предварительная оценка клинических результатов комплексной реабилитации пациентов с церебральным инсультом в зависимости от количества пройденных этапов на территории Красноярского края.
Материал и методы исследования. Проведен предварительный анализ клинических результатов за первые шесть месяцев наблюдения. Обследовано 138 человек. Средний возраст пациентов, перенесших инсульт, составил 59±12 лет. Женщин оказалось 60%, мужчин 40%, из них работающих 62%, не работающих 38%. Ишемический инсульт диагностирован у 120 (87%) больных, геморрагический инсульт перенесли 18 (13%).
Критерии включения:
- острый период (в течение первых 21 дня от начала заболевания) ишемического или геморрагического инсульта (по типу внутримозгового кровоизлияния), не требующее оперативного вмешательства;
- возраст старше 18 лет.
Критерии исключения:
- проведение или планирование оперативного вмешательства;
- транзиторная ишемическая атака (ТИА);
- изолированная форма субарахноидального кровоизлияния (САК);
- оценка более 1 балла по модифицированной шкале Рэнкин до инсульта;
- нарушение сознания при поступлении на уровне комы 2 степени и более.
Проведен анализ параметров основных реабилитационных шкал на каждом этапе при поступлении и перед выпиской пациентов из стационара: шкала инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scal - NIHSS), модифицированная шкала Ренкин, шкала активности Ривермид.
Результаты. На первом этапе реабилитации (ПСО, РСЦ г. Красноярска) за 6 месяцев обследовано 138 человек, из них на II-й этап переведено 75 (54%) человек (ФСНКЦ ФМБА России г. Красноярск). С I этапа сразу на III-й этап переведено 27 (19%) человек (Профессорская клиника ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России). Со II-ого этапа на III-й этап переведено 49 (65%) из 75 человек.
На первый этап пациенты поступали со средним значением NIHSS 8 баллов, что интерпретирует как инсульт средней степени тяжести, после выписки из стационара значение по шкале NIHSS достигло 4 балла (рис.1). На втором этапе пациенты поступали со значением NIHSS 5,5 баллов, при выписке со второго этапа и на протяжении третьего этапа отмечалось стойкое снижение неврологического дефицита, пациенты выписывались после третьего этапа реабилитации со значением по шкале NIHSS 2 балла, что соответствует неврологическому дефициту легкой степени тяжести.
Рис. 1. Динамика показателей шкалы NIHSS у пациентов с инсультом на протяжении трех этапов реабилитации.
По шкале Ренкин оценивали степень инвалидизации пациентов с инсультом. Согласно полученным данным, на первый этап поступали пациенты со средним значением Ренкин 3±0,76 баллов, что соответствует умеренной степени нарушения жизнедеятельности, потребности в некоторой помощи при возможности самостоятельной ходьбы (рис.2). Значимое уменьшение неврологического дефицита отмечено при выписке со 2 этапа и, особенно, с 3 этапа реабилитации. По окончанию этапа амбулаторной реабилитации среднее значение шкалы Рэнкин у обследуемых больных составило 1±0,95 балл, что определяет отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности с возможностью выполнять пациентом обычные повседневные обязанности.
Рис. 2. Динамика показателей шкалы Ренкин на протяжении трех этапов реабилитации.
Индекс мобильности Ривермид использован для оценки функциональной независимости пациентов. На первый этап поступали пациенты со средним значением по шкале Ривермид 5 баллов, что соответствует возможности пациента стоять без поддержки (рис. 3). При выписке с первого этапа отмечалось значительное улучшение, значение по шкале Ривермид достигало до 9 баллов, тем самым пациент получал возможность самостоятельно передвигаться за пределами квартиры по ровной поверхности. При поступлении на второй этап отмечалось некоторое снижение мобильности и независимости пациентов, соответствующее 8 баллам, но в дальнейшем, можно констатировать значительное и уверенное увеличение мобильности и независимости пациентов от посторонней помощи. Среднее значение по шкале Ривермид после третьего этапа реабилитации составило 14±2,04 баллов, что означает для пациента возможность обходиться без посторонней помощи, повысить навыки коммуникативного общения и адаптироваться в социальной среде.
Рис. 3. Динамика показателей шкалы Ривермид на протяжении трех этапов реабилитации.
Заключение. Таким образом, у пациентов с перенесенным ишемическим инсультом на протяжении всех этапов реабилитационного процесса отмечается улучшение клинических показателей, функциональной независимости, повседневной активности и качества жизни. Наиболее эффективная динамика указанных параметров в сторону уменьшения последствий инсульта зарегистрирована в группе больных, прошедших все три этапа комплексной реабилитации.