Актуальность
В настоящее время всё большую популярность приобретает проблема диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний, в силу сложившихся демографических особенностей современной популяции. С каждым годом доля лиц пожилого и старческого возраста увеличивается [1, 2], и вместе с тем возрастает заболеваемость хронической цереброваскулярной патологией. Хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) или дисциркуляторная энцефалопатия - хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющаяся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений [3]. Наряду с когнитивными и двигательными нарушениями, одними из часто встречающихся проявлений данной патологии являются нарушения эмоциональной сферы, в частности депрессивные и тревожные расстройства, астения и нарушения сна [4,5]. В патогенезе эмоциональных нарушений немаловажную роль играет вторичная дисфункция лобных долей, в результате разобщения с нижележащими подкорковыми структурами, обусловленная гипоперфузией вещества головного мозга или острым нарушением мозгового кровообращения. Снижение мотивации, как одно из составляющих эмоциональных нарушений, возникает вследствие нарушения связей цингулярной извилины и лимбической системы. Имеет значение и психогенный фактор возникновения депрессивных расстройств, ввиду переживания пациентом своего двигательного или интеллектуального дефицита [6]. В основе развития астенического синдрома у пациентов старческого возраста лежит энергетический дефицит и возможное наличие митохондриальной дисфункции, связанной со снижением синтетической активности АТФ в мембране митохондрий и уменьшением активности транспортных цепей, участвующих в цикле Кребса [7].
Таким образом, у пациентов старческого возраста явления депрессии и астении, зачастую, могут выходить на первый план и существенно влиять на течение заболевания. Пациенты данной возрастной группы, как правило, имеют отягощенный соматический анамнез (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, патология позвоночника и суставов и др.), который в совокупности может утяжелять проявления астении и депрессии. Учитывая сложившиеся демографические изменения в Российской Федерации, изучение эмоциональных нарушений и методов их коррекции у пациентов старческого возраста остаётся актуальной задачей.
Цель исследования - изучение проявлений астении и депрессии у пациентов с хронической ишемией головного мозга старше 75 лет.
Материалы и методы
В исследование включено 107 пациентов с хронической ишемией головного мозга, из них 37 мужчин и 70 женщин. Длительность заболевания варьировала в пределах от 5 до 30 лет (в среднем 15,6±0,6). Возраст обследуемых составил от 75 до 93 лет (средний возраст 81,9±0,5). Диагноз и стадия заболевания устанавливались на основании принятых в Российской Федерации критериев [8]. Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа - пациенты, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе (n=51, 21 мужчина и 30 женщин, средний возраст 81,5±0,6, средняя длительность заболевания 16,1±0,8). Вторая группа - пациенты без острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (n=56, 16 мужчин и 40 женщин, средний возраст 82,2±0,7, средняя длительность заболевания 15,2±1,04). Критерии включения пациентов в исследование: возраст старше 75 лет, верифицированный диагноз ХИГМ, наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании. Критерии исключения: тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации, эндокринные заболевания (сахарный диабет), гематологические и онкологические заболевания; перенесенные черепно-мозговые травмы, инфекционно-воспалительные заболевания центральной нервной системы; применение в течение последних 6 месяцев медикаментов, способных исказить результаты обследования (анксиолитики, антидепрессанты). Всем пациентам проводилось общеклиническое исследование, оценка соматического и неврологического статуса. Исследование эмоциональной сферы проводилось с использованием анкет тревоги (тест Спилбергера, реактивная и личностная тревожность) и астении (опросник MFI-20), при этом рассчитывались показатели по субшкалам общей астении, пониженной активности, снижения мотивации, физической и психической астении. Также проводилась оценка тревоги и депрессии по шкале HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии, Zigmond A.S и Snaith R.P. 1983) и с использованием опросника Бэка. Нарушения сна выявлялись с использованием анкеты федерального сомнологического центра. Результаты сопоставлялись с длительностью заболевания, количеством сопутствующих заболеваний (индекс полиморбидности), определялась выраженность исследуемых показателей в зависимости от пола.
Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного пакета программ IBM SPSS Statistics 22.0 for Windows. Для анализа достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента. Результаты считали достоверными при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Эмоциональные нарушения и проявления астении различной степени выраженности были выявлены у всех исследуемых. По данным опросника MFI-20 статистически значимых различий в группах не было (72,03±1 для группы без инсульта в анамнезе, 77,1±2,1 для группы с инсультом в анамнезе, p=0,06), также не было статистически значимых различий по субшкале общей астении, снижения мотивации и физической астении. Уровень психической астении оказался достоверно выше у пациентов, перенесших инсульт (12,9±0,7 и 11,06±0,5, p<0,05). В данной группе выше был и показатель пониженной активности (15,5±0,6 и 13,5±0,4, p<0,01) (табл. 1). При анализе опросника федерального сомнологического центра статистически значимых различий среднего балла в группах выявлено не было (18,01±0,3 и 18,08±0,4 - показатели для первой и второй групп соответственно). При анализе степени выраженности нарушений сна (нормальный сон, пограничные значения и нарушенный сон), в группе с инсультом в анамнезе преобладала доля лиц с пограничными значениями среднего балла по данным опросника (56,8%), а в группе без инсульта в анамнезе - лица с явными нарушениями сна (58,9%).
Таблица 1. Показатели опросника MFI-20 у пациентов исследуемых групп (M±m)
Примечание: здесь и в табл. 2 * - p<0,01, ** - p<0,05 - достоверные различия между группами.
Общий уровень депрессии по данным опросника Бэка и степень выраженности депрессии (лёгкая, средняя, тяжёлая депрессия) были статистически значимо больше в группе пациентов, перенесших инсульт в анамнезе (p<0,01, табл. 2). У пациентов данной группы также оказался выше средний балл уровня реактивной тревожности (p<0,05), статистически значимых различий по уровню личностной тревожности не выявлено. Различий по степени выраженности реактивной и личностной тревожности в группах также выявлено не было. Средний балл по данным шкалы HADS был выше у пациентов, перенесших инсульт (p<0,01, табл. 2), но различий в степени выраженности тревоги и депрессии в группах не отмечено.
Таблица 2. Показатели депрессии и тревоги у пациентов в исследуемых группах (M±m)
В группе с инсультом в анамнезе было выше среднее значение показателя индекса полиморбидности (p<0,01), но при этом значимой корреляции с уровнем астении или депрессии не определялось. Установлена двухсторонняя положительная корреляционная связь между величиной возраста и уровнем физической астении и снижением мотивации (r=0,4, p<0,01). Выявлена взаимосвязь длительности заболевания и уровня астении и депрессии (r=0,36, p<0,01) - пациенты с более длительным анамнезом ХИГМ имели более высокий уровень депрессии в обеих группах в целом. Также отмечена связь уровня депрессии и явлений астении (r=063, p<0,01) - у пациентов с более выраженной депрессией также были более высокими показатели уровня астении. Нарушения сна более выражены были у пациентов с более высоким уровнем астении, тревоги (r=-0.4, p<0,01) и депрессии (r=0.25, p<0,01).
Различия показателей у мужчин и женщин
При оценке различий показателей у мужчин и женщин, установлен более высокий уровень психической астении у мужчин в целом в обеих группах (13,6±0,9 и 10,5±0,7 - показатели для мужчин и женщин соответственно, p<0,05). Уровень депрессии по данным опросника Бэка был выше у женщин в группе с инсультом в анамнезе (23,3±1,2 и 17,4±1.5 - показатели для женщин и мужчин соответственно, p<0,01), при этом у женщин выявлялась более тяжелая депрессия. Полученные результаты подтверждаются показаниями шкалы HADS (табл. 3).
Таблица 3. Показатели тревоги и депрессии у мужчин и женщин в исследуемых группах (M±m)
Примечание: здесь и в табл. 4, 5 # - p<0,01 - достоверные различия женщин в первой и второй группах; * - p<0,05 - достоверные различия мужчин и женщин в первой группе.
Во второй группе пациентов (без инсульта в анамнезе) значимых различий уровня депрессии по полу не выявлено. Уровень реактивной и личностной тревожности (опросник Спилбергера) был выше у женщин с инсультом в анамнезе (p<0,01, табл. 4).
Таблица 4. Уровень реактивной и личностной тревожности у мужчин и женщин в исследуемых группах (опросник Спилбергера, баллы) (M±m)
При анализе нарушений сна у мужчин и женщин статистически значимых различий выявлено не было, как при сопоставлении результатов в группах, так и при сравнении мужчин и женщин между группами (табл. 5).
Таблица 5. Нарушения сна у мужчин и женщин в исследуемых группах (анкета федерального сомнологического центра) (M±m)
Заключение
При анализе полученных результатов, эмоциональные и депрессивные нарушения, а также проявления астении были выявлены у всех обследованных пациентов в различной степени выраженности. В целом, тревожные и депрессивные нарушения оказались более выражены у пациентов, перенесших инсульт в анамнезе. У женщин с инсультом в анамнезе тревога и депрессия была более выражена как по сравнению с мужчинами данной группы, так и с женщинами, не имевшими инсульт в анамнезе. Уровень астении оказался высоким у всех пациентов, при этом выраженность уровня астении и снижения мотивации увеличивалась с возрастом, а у мужчин в обеих группах более выражены были явления психической астении. Кроме того, чем длительнее был анамнез хронической ишемии головного мозга, тем более выраженной была астения и депрессия.
Подобный профиль выявленных изменений может быть обусловлен как наличием более выраженных структурных изменений в веществе головного мозга у пациентов с инсультом в анамнезе (участки кистозно-глиозных изменений, лакунарных инфарктов), так и наличием психогенного фактора (переживание пациентом неврологического дефекта) [6]. Кроме того, длительный анамнез заболевания приводит к истощению церебрального резерва, который происходит, в том числе и вследствие естественного возрастного уменьшения числа нейронов, что может проявляется более выраженными эмоциональными и астеническими расстройствами в клинической картине заболевания у пациентов данной возрастной группы [9, 10].
Таким образом, эмоциональные нарушения и проявления астении у пациентов старческого возраста с хронической ишемией головного мозга занимают значимое место в клинической картине заболевания, в связи с чем, могут усугублять тяжесть заболевания и влиять на восприятие заболевания самим пациентом, поэтому требуют индивидуального подхода в коррекции данных нарушений.