Частота повреждений позвоночника составляет 5-20% от общего числа переломов [3, 6, 7].
Позвоночно-спинальная травма (ПСМТ) является особо тяжелым повреждением, требующим длительного лечения. Она имеет место к постоянному росту из-за возросшей урбанизации нашей страны за последние четверть века. Так, если О.Г Коган в 1975 г. писал о 100-150 таких пострадавших на 10 млн. населения [5], то М.А Леонтьев в 2003 г. – 800 на 10 млн. в год [7]. Зависимость числа пострадавших с ПСМТ от урбанизации страны отмечал так же G.J. Dohrmann [12]. В США, по данным Edvard С. Benzel ежегодно фиксируется 150-160 тыс. травм позвоночника, из них у 10-30% она осложнена повреждением спинного мозга [11].
Высокий процент инвалидизации, длительные сроки лечения и реабилитации, говорят о высокой социальной и медицинской значимости этих повреждений [3, 8]. За последние десятилетия тактика оказания помощи пострадавшим с ПСМТ значительно трансформировалась от консервативной к оперативной. Существует определенная корреляция - чем тяжелее травма позвоночника, тем менее эффективно консервативное лечение [1].
Хирургия ПСМТ в настоящее время получила активное развитие в связи с развитием средств визуализации и их широким внедрением, развитием хирургических технологий в частности стабилизирующих систем. Данная патология в настоящее время уже не является окончательным приговором с точки зрения инвалидности.
Применение различного рода фиксирующих систем в сочетании с выполнением декомпрессии позвоночного канала, с восстановлением геометрии позвоночника и проходимости субарахноидальных пространств. Создает условия для спондилодеза и жесткой фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента [4,9,10,13].
В последнее время становится всё больше сторонников комбинированных оперативных вмешательств из двух доступов, позволяющих выполнять первичную полноценную декомпрессию спинного мозга и его корешков, трехмерную реконструкцию и надежную фиксацию позвоночного столба [2].
На базе Вологодской областной больницы №1 организованы круглосуточные дежурства нейрохирурга в травмацентре первого уровня, решена проблема обеспечения пациентов имплантами для стабилизации позвоночника, в том числе и в экстренном порядке, согласно концепции «360º».
Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с ПСМТ, путем внедрения в систему этого лечения - экстренной одномоментной декомпрессии невральных структур и транспедикулярного спондилодеза.
Материалы и методы. За 2005-2012 г. в Вологодской областной больнице №1 сложилась система специализированной помощи пострадавшим с ПСМТ.
Используя классификацию AO различаем тип А (компрессионные переломы тел позвонков); тип В (повреждение передних и задних отделов с дистракцией) и тип С (повреждение передних и задних элементов с ротацией); а так же стабильные и нестабильные повреждения позвонков (для определения нестабильности используются клинические и рентгенологические признаки для каждого из отделов позвоночника); осложненные, оцениваются по шкале тяжести повреждения American Spinal Injury Association (ASIA), и неосложненные переломы позвоночника.
Осложненная травма позвоночника требует полноценной декомпрессии невральных структур с восстановлением геометрии позвоночного канала и одномоментным инструментальным спондилодезом, по принципу «увидел - оперируй» при отсутствии противопоказаний (крайне тяжелое состояние больных при политравме, шок и нестабильность гемодинамики, нарушение уровня сознания до глубокого оглушения, явления дыхательной недостаточности, тяжелая анемия, тяжелая почечная и печеночная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии(ТЭЛА), нефиксированные переломы костей нижних конечностей, воспалительные заболевания в остром периоде).
При поступлении проводим полное клиническое обследование пациента, необходимые лабораторные исследования, оценку функции сердечнососудистой, дыхательной, выделительной систем и функции желудочно-кишечного тракта, выполняем спондилограммы в двух проекциях, спиральную компьютерную томографию (СКТ) поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, по показаниям магниторезонансную томографию (МРТ) зоны повреждения, консультация специалистов для выявления сочетанной травмы.
Результаты и их обсуждение. За 7 лет мы лечили 29 больных, которым в экстренном порядке выполнили декомпрессию невральных структур с одновременным применением транспедикулярного спондилодеза на грудном и поясничном уровне. В дооперационном периоде при оценке неврологического статуса согласно шкале тяжести ASIA пациенты распределились следующим образом: повреждение типа А - 6 , В - 7, типа С - 7, D - 9. В послеоперационном периоде пациентам проводилась терапия с целью профилактики тромбоэмболических и инфекционных осложнений, нейропротективная и сосудистая терапия. У четырех были осложнения в виде трофических нарушений (пролежни). Летальный исход имел место у одного. Причиной смерти было профузное кровотечение из язвы желудка, вероятно связанное с денервацией органа. Применение транспедикулярного спондилодеза в экстренном порядке позволило начать более ранние реабилитационные мероприятия - активизация пациента, более нагрузочная лечебная физкультура, физиотерапия.
В раннем периоде ПСМТ при оценке неврологического статуса согласно шкале тяжести ASIA положительная динамика наблюдалась у 11 пациентов. Из 6 пострадавших со степенью тяжести поражения А неврологический дефицит регрессировал в степень тяжести В – у одного, в остальных остался без динамики. Из 7 больных с тяжестью поражения В у двух регресс неврологической симптоматики до степени С, у остальных динамики не было. Из 16 пострадавших со степенями тяжести C и D- у девяти полный регресс неврологической симптоматики. У остальных сохранялся незначительный неврологический дефицит.
Примером могут быть следующие клинические наблюдения.
 |
 |
 |
 |
Рис. 1: а и б – рентгенограммы при госпитализации; в и г – после операции.
Пациент 31 года госпитализирован 26.11.08 через 11 часов после ДТП в Шекснинскую ЦРБ с диагнозом тяжелая комбинированная травма: переломо-вывих первого поясничного позвонка (тип С) с повреждением спинного мозга (ASIA A), спинальный шок, нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов (ФТО); общее переохлаждение с отморожением предплечий II-III ст. 27.11.08 в среднетяжелом состоянии сан транспортом переведен в нейрохирургическое отделение Вологодской областной больницы №1.
После дообследования прооперирован 27.11.08. Выполнено открытое вправление вывиха L1, транспедикулярная фиксация Th12-L1-L2. Послеоперационный период гладкий, активизирован на 5 сутки. Регресс неврологического дефицита до ASIA В.
Пациент 15 лет, получил травму в результате ДТП 4.07.07. Доставлен в приемное отделение Вологодской областной больницы №1. С диагнозом автотравма: переломовывих седьмого грудного позвонка (тип С) нижний левосторонний монопарез (ASIA D). Нарушение функции тазовых органов.
Обследование: КТ, МРТ, спондилограммы - взрывной оскольчатый переломовывих седьмого грудного позвонка с признаками сдавления спинного мозга. 4.07.07. через 4 часа после травмы в экстренном порядке оперирован, выполнена - декомпрессивная ляминэктомия Th 7-6-5, задний спондилодез металлоконструкцией. Послеоперационный период гладкий, рентгеноконтроль - стояние конструкции удовлетворительное. Выполнялась электростимуляция. Активизирован на 5 сутки после спондилодеза. Тазовые функции восстановлены. Приступил к учебе через 2 месяца, по окончании летних каникул. Контрольный осмотр – март 2010 неврологического дефицита не выявлено.
 |
 |
 |
 |
 |
Рис. 2: а, б, в - рентгенограммы и ЯМРТ при госпитализации; г, д - после операции.
Выводы
Выполнение экстренной одномоментной декомпрессии невральных структур и транспедикулярного спондилодеза на грудном и поясничном уровне при осложненной травме позвоночника позволяет в раннем восстановительном периоде увеличить объем реабилитационных мероприятий и позволяет сократить сроки лечения.