Все широко используемые шкалы оценки тяжести общего повреждения, так или иначе, оценивают тяжесть повреждения позвоночника и спинного мозга, но только в комплексе сочетанных повреждений. В то же время, предложено достаточное количество шкал и классификационных схем оценки травмы позвоночника. Некоторые из них получили широкое распространение, некоторые малоизвестны. Несмотря на многочисленные доступные материалы в литературе по оценке и лечению травмы позвоночника, точной, исчерпывающей и информативной схемы оценки ее тяжести нет [16,19]. Классификационные системы могут быть удобными, в прикладном плане, если они обеспечиваются единообразными общепринятыми методами описания повреждений [15]. Учитывая неуклонный рост травматизма [5-7, 9, 12] необходимы унифицированные подходы в оценке степени тяжести повреждения позвоночника и спинного мозга. Единая система оценки тяжести повреждений позвоночника, представленная в цифровом выражении, будет давать возможность проводить адекватную статистическую обработку и сопоставление данных, оценивать разные методы лечения пострадавших и прогнозировать развитие осложнений [8]. Как правило, оценка тяжести травмы позвоночника в публикациях сводиться к степени неврологической дисфункции или к ее оценке в структуре сочетанных повреждений с использованием некоторых оценочных шкал для определения тяжести общего повреждения [1, 3, 4, 10, 13]. Использование наиболее часто применяемых шкал для оценки тяжести травмы, в случае наличия спинальных повреждений, не дает необходимой уверенности в их точности, т.к. эти шкалы не проявляют достаточной чувствительности, специфичности и разрешающей способности [2]. В литературе описаны и используются многочисленные шкалы и классификационные схемы для оценки травмированного позвоночника [17, 18, 20,-22]. Из предложенных в недавнем времени и широко распространенных классификаций наиболее удачным следует считать определение в буквенном или числовом выражении каких-либо, в зависимости от задач классификации, характеристик повреждения, что помогает в общении, обобщенной оценке результатов и способов лечения. Только классификационная схема субаксиальных повреждений SLIC (subaxial injury classification) предложенная M. Dvorak и др., [21], TLISS [20] и классификация White и Panjabi [22], включая не только морфологический и биомеханический компонент, позволяют выполнять балльную оценку травмы. В то же время ни одна из этих схем не предназначена для оценки повреждения позвоночника в целом (в силу определенных анатомических и биомеханических особенностей различных отделов позвоночника) и не является универсальной.
Материал и методы. В работе проведён анализ комплексного обследования и лечения 134 пострадавших с повреждением позвоночника. При оценке неврологического статуса у спинальных больных использовали шкалу ASIA (American Spine Injury Assosiation). Повреждения позвоночника классифицировались согласно классификации AO/ASIF (Association for Osteosynthesis/Association for Stable Injury Fixation). Тяжесть спинальной травмы также оценивалась и по предложенной нами шкале. За основу взяты градации типа перелома трех главных категорий повреждений по классификации AO/ASIF, учитывая, что тяжесть перелома возрастает от типа А к типу С [18, 11], типа неврологического дефицита по шкале ASIA (American Spine Injury Association), от типа Е к типу A и уровень повреждения, отдельно для неосложненной и осложненной травмы (табл. 1,2).
Таблица 1. Определение балла тяжести неосложненной травмы позвоночника
Таблица 2. Определение балла тяжести осложненной травмы позвоночника
При множественных и многоуровневых повреждениях балл полностью рассчитывается для повреждения на уровне неврологических расстройств плюс уровень без неврологических расстройств рассчитанный по таблице для неосложненной травмы. При множественных и многоуровневых неосложненных повреждениях рассчитывается один самый каудальный уровень с наиболее тяжелым типом перелома плюс балл для каждого поврежденного позвонка с менее тяжелым типом.
Разделение типа повреждения позвоночника по шкале AO/ASIF только на главные категории выбрано в соответствии с тем, что по результатам многоцентрового исследования [14, 21] степень согласия между отдельными исследователями в оценке категорий повреждений по классификации АО значительно возрастала с уменьшением количества оцениваемых категорий и составила в среднем 67% (колеблясь от 41% до 91%), но в то же время коэффициент согласия (коэффициент каппа) был достаточно скромным – 0,33. Таким образом, подобная система делает оценку менее громоздкой и повышает ее достоверность. Средний возраст больных 38,03±19,13 года (от 2 до 83). Наибольшее количество больных пришлось на лиц трудоспособного возраста (17 - 50 лет) - 86(64,2%) пострадавших. Повреждения позвонков типа А было у 96(71,6%), В – 27(20,1%), С – 11(8,2%) пострадавших. Распределение пострадавших по степени неврологической дисфункции было следующим: тип А 9(6,7%), В 3(2,2%), С 9(6,7%), D 13(9,7%) и Е 100(74,6%) больных.
Статистическую обработку материала проводили при помощи программы «MedCalc, Version 8.1.1.0». Рассчитывали: корреляционный коэффициент (вычисление коэффициента ранговой корреляции Spirmen), достоверность различий (тест Mann-Whitney), оценку рабочей характеристической кривой (ROC) системы оценки тяжести травмы позвоночника, чувствительность, специфичность, площадь под характеристической кривой (AUROC).
Среди пострадавших мужчин было 81 (60,4%), женщин - 53 (39,6%).
Результаты исследования. Проведенный анализ по предложенной нами шкале тяжести травмы позвоночника позволил разделить больных, в зависимости от развития у них осложнений или смертельного исхода, на 3 группы: легкой, средней и тяжелой. Среди больных первой группы 78(58,2%) (легкая) лишь только у 1(1,3%) развились осложнения, у больных 2 группы (средней тяжести) осложнения развились у 16(38,1%) пациентов и у пострадавших 3 группы (тяжелая) осложнения выявлены в 14(100%) случаях (табл. 3).
Таблица 3. Баллы тяжести повреждения позвоночника и общее количество больных
Легкие спинальные повреждения имели 78(58,2%) пострадавших (1 - 3 баллов). Из них мужчин 37(47,4%), женщин 41(52,6%). Травму позвоночника средней тяжести (4 – 10 баллов) имели 42(31,3%) пострадавших. Из них мужчин 33(78,6%), женщин 9 (21,4%). Тяжелая травма была определена у 14(10,5%) пострадавших, 11(78,6%) мужчин и 3(21,4%) женщин.
Из больных с неврологическим дефицитом легкой степени повреждений позвоночника не имел не один пострадавший. Спинальную травму средней тяжести имели 20(58,8%), тяжелую 14(41,2%) больных. В группе пострадавших с неосложненной травмой позвоночника все больные имели легкие повреждения по нашей шкале (рис. 1).
Рис. 1. Баллы тяжести спинальной травмы и тип неврологических нарушений.
Среди больных с легкой травмой позвоночника 18(23,1%) имели сочетанные повреждения, со средней тяжестью 24(57,1%), с тяжелой 7(50%) (рис. 2). Среди пострадавших с повреждениями позвоночника средней и тяжелой степени более половины пострадавших будут иметь сочетанную травму.
Рис. 2. Соотношение балла тяжести спинальных повреждений с сочетанной травмой.
При анализе этой шкалы по типу повреждения позвоночника выявлено, что соотношение между ними менялось при увеличении балла за счет увеличения пострадавших с повреждениями типа В и С. Из числа пострадавших с легкими спинальными повреждениями имели тип повреждения А 75(96,1%) больных, тип повреждения В 2(2,6%) и тип повреждения С 1(1,2%). Больные, имеющие травму позвоночника средней тяжести имели повреждения типа А 17(40,5%), типа В 19(45,2%) и типа С 6(14,3%). Пострадавшие с тяжелой травмой позвоночника: тип А 4(28,6%), тип В 6(42,8%) и тип С 4(28,6%). Разница в тяжести травмы позвоночника по этой шкале среди пострадавших, имеющих тип повреждения А и В была достоверной (P < 0,0001), т.е. пострадавшие с типом перелома В имели более тяжелые повреждения позвоночника. Так же разница была достоверной между пострадавшими с типом перелома А и С (P < 0,0001). Различия в степени тяжести спинальных повреждений между пострадавшими, имеющими повреждения В и С были не достоверны (P = 0,1192).
Среди пострадавших с легкой травмой позвоночника осложнения отмечены всего лишь у 1(1,3%) пациента (больной имел несостоятельность швов послеоперационной раны). У 16(38,1%) пациентов со спинальной травмой средней тяжести отмечались следующие осложнения: пневмония 3(7,1%), инфекционные урологические 2(4,8%),пролежни 2(4,8%), сепсис 2(4,8%), нагноение послеоперационной раны 3(7,1%), прочие 11(26,2%), смерть 2(4,8%) случаев. Среди пострадавших с тяжелой травмой позвоночника осложнения развились у 14(100%) пациентов: пневмония 8(57,1%), инфекционные урологические 8(57,1%),пролежни 5(35,7%), сепсис 3(21,4%), нагноение послеоперационной раны 1(7,1%), тромбоэмболические осложнения 3(21,4%), прочие 14(100%), смерть 2(14,3%) случаев (табл. 4).
Таблица 4. Соотношение степени тяжести спинальной травмы с количеством пострадавших с осложнениями
Хотя и степень корреляции предложенной нами шкалы с осложнениями, развившимися у наших больных, была средней силы, коэффициент ранговой корреляции Спирмена r=0,676 (P<0,0001), диагностическая чувствительность составила 86,7, специфичность 93,3, а разрешающая способность этой шкалы оказалась отличной AUROC=0,945 (P=0,0015, рис. 3), что значительно превосходит показатели других, наиболее часто используемых шкал оценки тяжести травмы у пострадавших с повреждениями позвоночника.
Рис. 3. Чувствительность и специфичность шкалы оценки тяжести спинальных повреждений.
Выводы. Предложенная нами шкала тяжести спинальных повреждений показала отличную диагностическую чувствительность (86,7), специфичность (93,3) и разрешающую способность (AUROC=0,945, P=0,0015), она достаточно проста в использовании, основана на традиционных, общепринятых критериях оценки травмированного позвоночника, включая как механистические критерии травмы так и степень ее неврологических осложнений, что позволяет с уверенностью использовать ее для градации тяжести травмы позвоночника в отличие от большинства наиболее часто используемых шкал, оценивающих степень тяжести общих повреждений. При наличии балла тяжести равного 14 или более (тяжелые спинальные повреждения по оригинальной градации) с высокой степенью вероятности можно ожидать у больного развитие осложнений.