В последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост злокачественных новообразований и метастатических поражений позвоночника [1, 2]. При этом метастатические опухоли костей встречаются в 2-4 раза чаще, чем первичные, и, по данным разных авторов, составляют 3-24% [3-6]. Во многих публикациях отмечается, что метастатические опухоли являются одной из наиболее распространенных форм опухолей скелета вообще и позвоночника в частности и встречаются у 69% онкологических больных [7-9].
Проблемы своевременной диагностики опухолей позвоночника, неспецифичность клинических проявлений приводят к тому, что их лечение остается одной из наименее решенных проблем современной медицины [1,10]
Приблизительно у 50% больных с метастатическим поражением костей встречаются патологические переломы, большинство из которых приходится на переломы тел позвонков. Нередко наблюдается множественное поражение позвонков, которое затрудняет выполнение надежной стабилизации позвоночника. Во многом это связано с общим состоянием онкологических больных и высоким риском операционной травмы для их жизни. В то же время продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника, получивших современную химио и лучевую терапию, составляет от 3 мес. до 7 лет (в среднем 17,6 мес.) [11-14].
Несмотря на достижение ремиссии основного заболевания, больные с патологическими переломами позвоночника не могут сидеть, стоять и ходить. Пациенты из-за выраженного болевого синдрома вынуждены постоянно принимать анальгетики, в том числе и наркотические. Единственным решением данной проблемы может быть хирургическая стабилизация позвоночника.
В последние годы всё шире применяются новые малоинвазивные хирургические методы, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным оперативным вмешательствам. Одним из таких перспективных методов является перкутанная вертебропластика.
Впервые вертебропластика была выполнена во Франции нейрохирургом Р. Galibert и нейрорадиологом Н. Deramond для лечения агрессивной гемангиомы СII позвонка [15].
Пункционное введение костного цемента в тела позвонков обеспечивает осевую стабильность позвоночника и быстрый обезболивающий эффект за счет предотвращения возникновения или прогрессирования компрессионных переломов и консолидации позвонка.
Цель исследования: оценить результаты лечения больных с метастатическими опухолями позвоночника методом перкутанной вертебропластики.
Материалы и методы. Клинический материал составили 30 больных с опухолевым поражением позвоночника, оперированных методом перкутанной вертебропластики в РНЦНХ МЗ РУз в 2008-2011гг. Среди больных было 12(40%) мужчин и 18(60%) женщин в возрасте от 19 до 70 лет (средний возраст 52 года). Всем пациентам проводилось полное клиническое обследование, включающее в себя оценку общего состояния, степень костной и висцеральной диссеминации (сцинтиграфия костей скелета, ультразвуковое обследование внутренних органов), неврологического статуса (по шкале Frankel), качества жизни (по шкале Karnofski) и интенсивности болевого синдрома (по шкале Denis). Лучевая диагностика включала рентгенографию легких, позвоночника, КТ-, или МРТ-исследование позвоночника и спинного мозга. Дополнительно нами применялась прогностическая шкала Tokuhashi для определения ожидаемой продолжительности жизни пациентов. Для вертебропластики отбирали больных без неврологических нарушений, с выраженным болевым синдромом, и когда величина деформации тела позвонка не превышала 1/3 его высоты. Во время операции во всех случаях производилась биопсия. Для вертебропластики использовался акриловый цемент марки Simplex® P Bone Cement.
Результаты и их обсуждение. В гистологическом исследовании отмечены первичные доброкачественные опухоли у 7(23%) больных, первичные злокачественные – у 2(7%) больных, метастатические – у 21(70%). Среди первичных доброкачественных встречались гемангиома – 5 больных, гигантоклеточная опухоль – 1 больной, костная аневризматическая киста – 1 больной. Первичная остеосаркома встретилась в 1-ом случае и лимфома – в 1. Наиболее часто встречалось метастатическое поражение при раке почки 6 (28,5%), молочной железы 5 (24%), легкого 4 (19%), предстательной железы 2(9,5%), из невыявленного первичного очага 4 (19%). Метастазы преимущественно локализовались на грудном 13(62%) больных и поясничном уровнях 8(38%) пациента.
У больных с доброкачественными образованиями позвоночника динамика изменения болевого синдрома представлена в табл. 1. Положительная динамика в виде полного прекращения болей отмечена у 6 (86%) больных. Уменьшился болевой синдром у 1 (14%) больного.
Таблица 1. Динамика изменения болевого синдрома
Динамика изменения уровня качества жизни (Karnofski) представлена в табл. 2. После вертебропластики у всех 7 больных качество жизни улучшилось. Ухудшения качества жизни после вертебропластики в данной группе не наблюдали. Изменений в неврологическом статусе в этой группе больных также не наблюдалось. Связано это с тем, что и до операции у больных не было неврологических нарушений.
Таблица 2. Динамика изменения уровня качества жизни
Период наблюдения за больными с доброкачественными опухолями позвоночника после вертебропластики составляет от 3 до 24 мес. Признаки рецидивного роста опухоли отсутствуют. Ни у одного пациента не произошло патологического перелома, или коллапса тела позвонка, в котором произошла вертебропластика.
Во 2-й группе больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями позвоночника динамика болевого синдрома после вертебропластики представлена в табл. 3. Полное, или значительное уменьшение болевого синдрома после вертебропластики отмечено 20 больных. Не изменилась интенсивность болей у 2 пациентов, усилился болевой синдром в результате возникших осложнений у 1 больного.
Таблица 3. Динамика болевого синдрома после вертебропластики
Динамика изменения качества жизни после вертебропластики 2-й группы больных представлена в табл. 4. После вертебропластики качество жизни улучшилось у 17 больных, не изменилось – у 5 больных, а у 1 больного – ухудшилось из-за осложнения вертебропластики.
Таблица 4. Динамика изменения качества жизни после вертебропластики 2-й группы больных
В табл. 5 представлены результаты оценки неврологического статуса после вертебропластики. Улучшение неврологической симптоматики наступило у 3 больного, у 19 больных неврологический статус не изменился. Ухудшение отмечено только у 1 больной с острой компрессией спинного мозга костным цементом.
Таблица 5. Результаты оценки неврологического статуса после вертебропластики
Из 2 больных с первичной злокачественной опухолью, 1 – умерла через 8 месяцев. 1 больной живой. Средний период наблюдения за больными с метастатическими опухолями составил 12 месяцев (от 2 до 36 месяцев). За время наблюдения умерло 10 (43%) больных. Средняя продолжительность жизни этих больных составила 11 месяцев (от 3 до 36 месяцев). Продолжающийся рост опухоли за время наблюдения отмечали у 3(13%) больных: у 2(9%) с метастазом рака молочной железы, у 1(4%)-го с метастазом рака почки.
На основании многолетнего опыта лечения больных с опухолевым поражением позвоночника, а также опираясь на данные мировой литературы, нами предложен алгоритм диагностики больных с опухолями позвоночника
Обсуждение. Полученные результаты вертебропластики у пациентов в с первичными опухолями позвоночника, подтвердившие уменьшение болевого синдрома у 97% больных и улучшение качества жизни у 88% больных, позволяют считать данную методику высокоэффективным методом лечения болевого синдрома у больных с первичными опухолями позвоночника. Результаты наблюдения, отметившие отсутствие рецидивного роста опухоли в группе первичных доброкачественных опухолей и рецидивов у 30% больных со злокачественными опухолями, позволяют предложить чрескожную вертебропластику как метод выбора лечения больных с гемангиомами позвонков. При первичных злокачественных опухолях необходимо начинать специальное лечение как можно раньше (сразу после вертебропластики).
В группе больных с дессиминированным метастатическим поражением вертебропластика является эффективным методом лечения болевого синдрома, позволяющим значительно улучшить качество жизни у 90% больных и уменьшить боли у 92%. Всем больным с метастатическим поражением позвоночника необходимо дополнительное проведение специального лечения в зависимости от вида первичной опухоли.
Выводы
- Перкутанная вертебропластика – высокоэффективный метод лечения, позволяющий улучшить качество жизни у 82-90% больных с опухолевым поражением позвоночника.
- Показанием к вертебропластике является выраженный болевой синдром, вызванный остеолитическим опухолевым процессом при угрозе патологического перелома или патологическом переломе позвонка.