Введение. По данным литературы аневризмы бифуркации основной артерии составляют от 5% до 8% всех локализаций аневризм головного мозга [5]. Большинство пациентов с данной патологией в течение 3-6 лет либо погибают, либо выживают с выраженным неврологическим дефицитом в результате повторных разрывов [10]. Повторные разрывы аневризм бифуркации основной артерии происходят в 2-3 раза чаще по сравнению с аневризмами переднего отдела виллизиева круга [5]. В литературе представлены данные о значимости популяционных, морфометрических, гемодинамических показателей, анатомии окружающих структур в прогнозировании формирования и развития аневризм головного мозга [2,4,9,13,14].
Цель. В данном исследовании проведен анализ геометрических характеристик бифуркации основной артерии у пациентов с аневризмой и без аневризмы.
Материалы и методы. В исследование включены 23 человека с аневризмами бифуркации основной артерии и без аневризм данной анатомической области, которым с 2011 по 2014 г. выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования производились на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров выполнены на моделях, созданных в результате 3D реконструкции изображения, полученного при ангиографическом исследовании в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40˚ в секунду. Для исследование использовалось контрастное вещество Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл при скорости 4 мл/сек. с задержкой от момента введения контрастного вещества 2 секунды. Все пациенты были стратифицированы на две группы: группа №1 – пациенты с аневризмами бифуркации основной артерии и группа №2 – пациенты без аневризм. В исследовании учитывались следующие показатели: диаметр основной артерии, средний диаметр задних мозговых артерий, отношение диаметра большей из задних мозговых артерий к диаметру артерии меньшего размера, диаметры артерий измерялись на уровне выше и ниже бифуркации на 0,5 см., угол ветвления задних мозговых артерий и коэффициент ветвления, определяемый по формуле Z=S1+S2/S, где Z – коэффициент ветвления, S1 и S2 площади сечения задних мозговых артерий, S – площадь сечения основной артерии (рис. 1) [1].
Рис. 1. Измерение угла ветвления и коэффициента ветвления сосудов.
Так же определялось отношение большего угла между осью основной артерии и осью одной из задних мозговых артерий к аналогичному углу противоположенной задней мозговой артерии.
С целью выявления различия по уровню выраженности исследуемого признака применялся критерий Манна-Уитни (U). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.
Результаты. В исследование включены 23 человека (12 пациентов с аневризмой основной артерии, 11 пациентов без аневризмы). Из 12 человек с аневризмами мужчин 4 человека, женщин 8 человек. Из 11 человек без аневризм мужчин 5 человек, женщин 6 человек. Средний возраст пациентов первой группы составил 51,6±12,5 лет, второй группы 44,4±17,6 лет.
В группе пациентов с аневризмой при анализе диаметра основной артерии получены следующие значения: - медиана 2,6 мм, 25% - 2,1 мм, 75% - 3 мм, разброс от 1,9 мм до 3,2 мм, в группе пациентов без аневризмы – медиана 2,6 мм, 25% - 2,4 мм, 75% - 2,9 мм, разброс от 2,1 мм до 3,1мм, различия между группами по признаку D было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U(12;11)= 58, р=0,6.
По значению среднего диаметра задних мозговых артерий пациенты были представлены следующим образом: в группе № 1 - медиана 1,4 мм, 25% - 1,3 мм, 75% - 1,6 мм, разброс от 1,2 мм до 2,3 мм в группе № 2 – медиана 1,6 мм, 25% - 1,4 мм, 75% - 1,8 мм, разброс от 1,3 мм до 2,1 мм, различия между группами по признаку среднего диаметра задних мозговых артерий было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U(12;11)=40,5, р=0,1.
При анализе различия по признаку отношения диаметров задних мозговых артерий : получены следующие значения в группе № 1 – медиана 1,1 , 25% - 1,1 , 75% - 1,2 , разброс от 1 до 1,4, в группе № 2 - медиана 1,3, 25% - 1,1 , 75% - 1,4, разброс от 1 до 1,6, различия между группами по данному признаку статистически незначимое: критерий Манна-Уитни U (12;11)=50,5, р=0,3.
Угол между задними мозговыми артериями в группе №1 составил: медиана – 131°, 25% - 118,7°, 75% - 151,7°, разброс от 92° до 162,6°, группа № 2 – медиана 88,1°, 25% - 77,2°, 75% - 103,5°, разброс от 56,9° до 107,4°, различия между группами по данному признаку статистически значимо: критерий Манна-Уитни U(12;11)=7, р=0,001.
Коэффициент ветвления в группах составил: в группе №1 медиана - 0,8, 25% - 0,5, 75% - 0,9 , разброс от 0,3 до 1,4, в группе №2 медиана - 0,8, 25% - 0,7, 75% - 1, разброс от 0,5 до 1,1, различия между группами по данному признаку статистически незначимое: критерий Манна-Уитни U(12;11)=53, р=0,4.
При анализе отношений углов между основной артерией и задними мозговыми артериями получены следующие значения: получены следующие значенияв группе № 1 – медиана 2, 25% - 1,4, 75% - 2,4, разброс от 1 до 6,1, в группе № 2 - медиана 1, 25% - 1 , 75% - 1,4, разброс от 1 до 2,5, различия между группами по данному признаку статистически значимое: критерий Манна-Уитни U(12;11)=23, р=0,01.
Обсуждение. По данным Mehinovic с соавт. (2014), значения диаметра основной артерии в группе пациентов с аневризмами вертебробазилярной локализации статистически значимо превышали значения диаметра в группе пациентов без аневризм, аналогичные данные получены для диаметра задних мозговых артерий [11]. В настоящем исследовании такой закономерности не выявлено, что вероятно обусловлено особенностями отбора пациентов с аневризмами определенной локализации, а именно, бифуркации основной артерии.
Sadatomo с соавт. (2008) при сопоставлении разорвавшихся и неразорвавшихся аневризм средней мозговой артерии сделал вывод о низком значении отношения диаметров ветвей несущей артерии в области бифуркации в случае разорвавшихся аневризм [12]. Ambekar с соавт. (2013) не выявили подобной закономерности при изучении аневризм бифуркации основной артерии [3]. Формирование аневризм в области бифуркации связывают с высоким значением касательного напряжения, что наиболее выражено в условиях асимметрии диаметра ветвей несущей артерии [6]. При анализе отношения диаметров задних мозговых артерий в настоящем исследовании значимого различия в группах не выявлено, что вероятно обусловлено преобладанием разорвавшихся аневризм в первой группе пациентов.
По данным Efendic с соавт. (2014) угол между ветвями несущей артерии статистически значимо имел большее значение в группе пациентов с аневризмой бифуркации основной артерии по сравнению с группой пациентов без аневризмы [6]. Результаты проведенного исследования подтверждают данный факт, угол бифуркации статистически значимо был больше в группе пациентов с аневризмой.
В представленном исследовании проведен анализ коэффициента ветвления основной артерии в группе пациентов с аневризмой и без аневризмы. Значимого различия по данному признаку не выявлено, что вероятно связано с особенностью выборки, где преимущественно представлены разорвавшиеся аневризмы.
Farnoush с соавт. (2013) с помощью моделирования бифуркационных аневризм сделали вывод о том, что важным фактором, обуславливающим гемодинамические условия для разрыва является отношение диаметров ветвей несущего сосуда. По мнению авторов отношение углов отхождения артерий от основного ствола не оказывает существенного влияния на риск разрыва [7]. Ingebrigtsen с соавт. (2004) отмечают влияние величины угла между преобладающей по диаметру ветвью и несущей артерией на формирование бифуркационных аневризм [8].
В настоящем исследовании проведен анализ асимметрии бифуркации у больных с аневризмой и без аневризмы. Пациенты с аневризмой характеризовались большими значениями отношения углов между основным и дочерними сосудами по сравнению с пациентами без аневризмы.
Заключение. Пациенты с аневризмами основной артерии характеризовались большими значениями угла бифуркации, более выраженной асимметрией углов отхождения задних мозговых артерий. Статистически значимого различия между пациентами с аневризмой бифуркации основной артерии и без аневризмы по признакам диаметра основной артерии, среднего диаметра задних мозговых артерий, отношения диаметров задних мозговых артерий, коэффициенту ветвления не выявлено.