Введение. Типичные ошибки на различных этапах хирургического вмешательства при устранении травматического сдавления головного мозга могут стать причиной различных осложнений в послеоперационном периоде, в том числе остаточных и рецидивных гематом [5]. Рецидивы гематом, требующие повторного хирургического вмешательства, являются причиной высокой послеоперационной летальности, до 64% по данным Талыпова А.Э. [8].
Основными ориентирами для решения вопроса о необходимости повторных хирургических вмешательств при остаточных гематомах и рецидивах являются клинико-неврологические симптомы и данные нейровизуализации - объем гематомы, смещение срединных структур, аксиальная дислокация [3,5,6]. Так, по данным Гриня А.А., и Крылова В.В., объем гематомы более 40 см3, угнетение сознания по ШКГ до 11 баллов и менее, смещение срединных структур более 5 мм, признаки аксиальной дислокации являются показанием к хирургическому лечению [3]. Но, как известно, компоненты компрессионно-дислокационного синдрома не сразу полностью регрессируют [1].
Цель исследования. Определить роль степени восстановления ликвороциркуляции в оценке эффективности хирургического устранения сдавления головного мозга.
Материал и методы. Проведен ретроспективный сравнительно-сопоставительный анализ клинико-неврологических симптомов и данных КТ - мониторинга в до - и послеоперационном периоде двух групп пациентов с травматическим сдавлением головного мозга, оперированных в нейрохирургической клинике университета в период с сентября 2013 по сентябрь 2015 г. КТ-мониторинг после хирургического лечения в первые 1-4 суток проводился на мультиспиральном компьютерном томографе GE “LightSpeed VCT” 64. У всех больных после хирургического устранения сдавления головного мозга были выявлены остаточные или рецидивные гематомы объемом 20-90 мл. Возраст больных от 32 до 82 лет. Средний возраст 61,4 года. Из 12 наблюдений по 3 больных приходилось на группы с острыми субдуральными и эпидуральными гематомами, 6 больных – с хроническими субдуральными гематомами. Объем оболочечных гематом рассчитывали по формуле, предложенной В.В. Щедренком [9] и был равен от 40 до 240 мл. Объем остаточных и рецидивных гематом от 20 мл до 90 мл. Реакции ликворной системы на сдавление головного мозга оценивались по состоянию субарахноидального пространства конвекса полушарий большого мозга, желудочковой системы и базальных цистерн.
Уровень сознания оценивался по шкале комы Глазго: в ясном сознании находился 1 больной, в умеренном оглушении - 2, в глубоком оглушении - 3, в сопоре - 3, в коме 1 - 3 больных. Латеральная дислокация срединных структур по прозрачной перегородке до операции составила от 0 до 25 мм. В группе остаточными и рецидивными гематомами от 0 до 7 мм. Аксиальная дислокация определялась по выраженности компрессии базальных цистерн (по С.Б. Вавилову и соавт., 1986 [2]) : у 7 - 2-й степени, у 3 - 3-й степени, и отсутствовала у 2 больных. В группе с остаточными и рецидивными гематомами аксиальная дислокация 1 степени имела место - у 2, отсутствовала - у 4. Всем пациентам проводилось хирургическое лечение сдавления головного мозга. Из них 6 больным производилась реоперация в сроки от 2 до 4 суток для удаления остаточных и рецидивных гематом.
Результаты и обсуждение. Сдавление головного мозга всегда сопровождается нарушением ликвороциркуляции. Из ликворной системы первым на сдавление головного мозга оболочечными гематомами реагирует субарахноидальное пространство конвекса гомолатерального полушария большого мозга, затем желудочковая система и последними - базальные цистерны. Вытесняемый при сдавлении головного мозга ликвор при нейровизуализации определяется на различном расстоянии от фактора сдавления. Чем больше объем фактора сдавления, тем дальше от него по субарахноидальному пространству перемещается вытесняемый ликвор. При грубо выраженном компрессионно-дислокационном синдроме с аксиальной дислокацией 4-й степени в ликворосодержащих пространствах головного мозга ликвора практически нет. После хирургического устранения фактора сдавления начинается восстановление нарушенной ликвороциркуляции: нормализуется состояние базальных цистерн, смещение срединных структур значительно уменьшается или полностью исчезает, восстанавливается антеградный ликворопоток по субарахноидальному пространству конвекса полушарий большого мозга, в том числе и вдоль верхнего сагиттального синуса.
В анализируемом материале при наличии остаточной или рецидивной гематомы в раннем послеоперационном периоде (1-4 сут.), как правило, базальные цистерны хорошо дифференцировались, но смещение срединных структур сохранялось от 2 до 7 мм. Восстановление антеградного ликворопотока по субарахноидальному пространству конвекса гомолатерального полушария большого мозга после операции произошло у 9 больных (рис. 1,2), не восстановилось у 3 их них (рис. 3-5).
Рис. 1. Больной Т., 37 лет. Сдавление головного мозга острой субдуральной гематомой. Объем гематомы около 200 мл, смещение срединных структур 25 мм, аксиальная дислокация 3 ст. Уровень сознания по ШКГ 6-7 баллов. Четко визуализируется симптом сдавления мозга - вытеснение ликвора по субарахноидальному пространству в направлении от фактора сдавления и другие компоненты компрессионно-дислокационного синдрома.
Рис. 2. Больной Т., 37 лет. КТ -мониторинг после хирургического устранения сдавления головного мозга: ( 2-е сутки после операции): визуализируется остаточный объем гематомы объемом около 30 мл, смещение срединных структур 5 мм, аксиальная дислокация не выражена. Визуализируются начальные признаки восстановления антеградного ликворопотока по субарахноидальному пространству конвекса гомолатерального полушария большого мозга.
Рис. 3. Больной Т., 56 лет. Сдавление головного острой эпидуральной гематомой. Объем гематомы 100 мл, смещение срединных структур 14 мм, аксиальная дислокация 2 ст. Уровень сознания по ШКГ 9-10 баллов. Субарахноидальное пространство гомолатерального полушария резко сужено, антеградный ликворопоток нарушен.
Рис. 4. Больной Т., 56 лет. КТ - контроль на 2 -е сутки после операции: остаточная гематома объемом около 60 мл, смещение срединных структур 4мм. аксиальная дислокация не выражена. Уровень сознания по ШКГ 13-14 баллов. Признаков восстановления антеградного ликворопотока по субарахноидальному пространству правого полушария нет. Решен вопрос в пользу повторного хирургического вмешательства для устранения остаточной гематомы.
Рис. 5. Больной Т., 56 лет. КТ-контроль на 3-и сутки после реоперации: нейровизуализация выявила четкие признаки восстановления ликвороциркуляции по субарахноидальному пространству конвекса гомолатерального полушария.
Данный симптом в комплексе с другими был расценен как указывающий на сохранение градиента давления во внутричерепном пространстве и эти пациенты были повторно оперированы.
Учитывая, что вытеснение ликвора - постоянно визуализируемый симптом сдавления головного мозга, появление ликвора в субарахноидальном пространстве гомолатерального полушария можно расценивать как показатель устранения градиента давления и достижения цели хирургического лечения.
Восстановление ликвороциркуляции в виде четкой визуализации субарахноидальных пространств в зоне устраненного фактора сдавления даже при наличии остаточной или рецидивной гематомы указывает на отсутствие клинически значимого градиента давления во внутричерепном пространстве.
Заключение. Наряду с объемом остаточной или рецидивной гематомы, степенью смещения срединных структур и аксиальной дислокации, признаки восстановления антеградного ликворопотока по субарахноидальному пространству гомолатерального полушария большого мозга можно считать еще одним объективным критерием достижения эффекта хирургического лечения сдавления головного мозга.