Введение. Традиционные открытые вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО) при повреждениях грудных и поясничных позвонков характеризуются длиной доступов в пределах 20-30 см, отсутствием использования оптических приборов [4-6,9,12]. Недостатками данных технологий является значительная травматичность и кровопотеря, достигающая 1-2,5 литров, высокий риск ятрогенных опасных для жизни повреждений, инфекционных осложнений, стойкий послеоперационный болевой синдром [1,5,8,9,11,15,20,26,27].
К примеру, по данным R. Oskouian, J. Johonson традиционные вентральные реконструктивные операции на грудном и поясничном отделах позвоночного столба в 3,4% наблюдений сопровождались интраоперационной травмой крупных сосудов, а смертность составила 1% [27].
В другом исследовании кровопотеря в группе пациентов с вентральными ДСО, выполненными по поводу переломов поясничных позвонков со стенозом позвоночного канала посредством стандартной торакотомии и доступов по Соутвику-Робинсону, Чаклину без применения интраоперационной оптики, составила в среднем 1130±300 мл [9]. Использование тех же доступов, но осуществление манипуляций на позвоночном столбе под контролем эндоскопа позволило авторам данного исследования сократить среднюю кровопотерю более, чем в 2 раза (до 555±107,6 мл), что красноречиво свидетельствует о существенно большем влиянии на величину кровопотери в рассматриваемых вентральных ДСО особенностей этапа декомпрессии и стабилизации, нежели размеров самого доступа. В целом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости и перспективности развития вентральной хирургии повреждений грудных и поясничных позвонков в направлении уменьшения ее инвазивности [1,2,3,5,7-15,17,19,22,27]. В рамках данного малоинвазивного направления распространение получили три технологии.
Первая из них - миниинвазивные вентральные ДСО - основана на использовании миниторакотомных и миниинвазивных внебрюшинных доступов, то есть доступов величиной не более 12 см, без применения оптических приборов [5,8,11,12,17,22]. Уменьшение размеров доступа направлено на снижение травматичности и кровопотери, обусловленной самим доступом. Однако решение задачи уменьшения кровопотери во время манипуляций на позвоночном столбе данная технология усложняет за счет естественного ухудшения характеристик операционного действия (длины, ширины, глубины, угла, угла наклонения оси и др.), которое авторы пытаются компенсировать с помощью специальных приспособлений - ранорасширителей с осветителями и др. [5,17,22].
Вторая технология - видеоэндоскопические вентральные ДСО, выполняемые без миниторакотомии или миниинвазивных внебрюшинных доступов [7,8,11,13,15,19,23,28,29]. Видеоэндоскопическая вентральная хирургия - сравнительно молодое высокотехнологичное направление, потенциальные возможности которого позволяют существенно минимизировать ятрогенное повреждение органов и тканей пациента на этапе оперативного доступа и при последующих манипуляциях на позвоночном столбе [8,10,11,13,15,19,23]. Поэтому, в последние годы эндоскопическая хирургия позвоночного столба интенсивно развивается, значительно расширяется спектр показаний к ее применению [8,10,11,13,15,19,23].
Однако, несмотря на значительный потенциал видеоэндоскопии, применяемые в настоящее время торакоскопические спинальные технологии имеют ряд недостатков:
а) существенные технические сложности при выполнении передней прямой декомпрессии позвоночного канала, часто приводящие к значительному увеличению продолжительности операций, кровопотери и росту уровня осложнений [15,28,29];
б) двухмерность изображения на экране монитора, нарушающая чувство дистанции, что повышает риск повреждения сосудов и органов [15,19,22]; в) опасность значительной кровопотери вследствие невозможности быстрой остановки массивного кровотечения из-за неизбежной потери времени на конверсию доступа [15,16,23];
г) невозможность установки массивных имплантатов через торакопорт [3, 10,15];
д) продолжительная кривая обучения [3,19,22].
Примером могут быть приведенные R. Beisse объединенные данные из немецкой клиники Murnau и Стэнфордского университета [15]. Автор анализирует опыт лечения 220 пациентов, которым по поводу нестабильных переломов Th12 и L1-позвонков было проведено комплексное дорсо-вентральное хирургическое лечение, включающее торакоскопические манипуляции. При этом средняя продолжительность операций и уровень осложнений в группе пациентов, которым не выполняли торакоскопическую переднюю декомпрессию (ТПД), составили 210 минут и 9,5%, а в группе с ТПД - 342 минуты и 36,7% соответственно. То есть, при выполнении ТПД среднее время операций возрастало на 132 минуты (2 часа и 12 минут), а уровень осложнений на 27,2 % (в 3,9 раза). Средняя кровопотеря в группе с ТПД составила 870 мл.
Третья технология - применение миниинвазивных вентральных доступов и видеоэндоскопической ассистенции (МВДВЭА) [7,13,19,21]. Данная технология в сравнении с открытыми и миниинвазивными вентральными операциями за счет видеоэндоскопической ассистенции обеспечивает увеличенное, детальное изображение сосудов, в том числе эпидуральных, дурального мешка, передней стенки позвоночного канала, интраканальных костных и мягкотканных фрагментов и др. МВДВЭА в сравнении с видеоэндоскопическими вентральными операциями лишена проблемы двухмерности изображения, обеспечивает возможность для быстрой остановки интраоперационного кровотечения любыми способами, для имплантации массивных конструкций, а также для использования обычных хирургических инструментов [13,19,21].
Таким образом, МВДВЭА позволяет объединить положительные стороны присущие миниинвазивным и видеоэндоскопическим вентральным операциям, но при этом существенно нивелировать их недостатки, что является основанием для применения, совершенствования МВДВЭА и анализа результатов данной технологии.
Однако проблема сложности, травматичности, высокого уровня осложнений при выполнении передней прямой декомпрессии позвоночного канала остается злободневной и для открытых и для малоинвазивных вентральных технологий [1,15,28,29]. Это делает актуальным изучение всех возможных вариантов решения данной проблемы, в том числе, уменьшения объема и сложности вентральных ДСО при переломах нижних грудных и поясничных позвонков за счет их предварительной резекции с циркулярной декомпрессией позвоночного канала из малоинвазивного межмышечного доступа на первом (дорсальном) этапе хирургического лечения данных повреждений.
Цель исследования - изучить результаты и осложнения вентральных ДСО при взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков с применением миниинвазивных доступов и видеоэндоскопической ассистенции после предшествующих малоинвазивных операций, производимых из дорсального межмышечного доступа с транспедикулярной фиксацией и циркулярной декомпрессией позвоночного канала.
Материал и методы. Материалом для исследования послужили 20 пациентов 19-60 лет (средний возраст - 39,7 лет), которым на базе травматолого-ортопедического центра ОГБУЗ «Городская больница города Костромы» в 2013-2016 г. было проведено малоинвазивное хирургическое лечение по поводу взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков с применением на первом этапе дорсальных межмышечных, а на втором - миниинвазивных вентральных доступов с видеоэндоскопической ассистенцией.
Причинами повреждений явились следующие: падение с высоты - 16 (80%); дорожно-транспортные происшествия - 3 (15%); падение дерева на пациента -1 (5%). Сроки госпитализации в травматолого-ортопедический центр у 12 пострадавших (60%) были менее 1 суток с момента травмы, у 8 (40 %) - от 1 до 20 суток. Мужчин было 15 (75%), женщин - 5 (25%), лиц занятых физическим трудом - 16 (80 %). У 2 больных имел место перелом Th12-позвонка, у 11 - L1, у 4 - L2, у 3 - L3.
В соответствии с классификацией F. Magerl et al. [24] 6 повреждений (30%) отнесены к типу А3.1., 3 (15%) - А3.2., 11 (55%) - А3.3. Неврологические осложнения выявлены у 6 пациентов (30 %): группа «С» по ASIA/IMSOP - 5; группа «D» - 1. Средний угол посттравматической кифотической деформации по Cobb был 17,7±1,6º; средний дефицит высоты передней части тела поврежденного позвонка - 55,2±2,2%. У всех пациентов имел место посттравматический стеноз позвоночного канала, составляя в среднем 53,1±3,3 %.
При этом у 14 пострадавших (70 %) стеноз позвоночного канала расценен как критический по Т. Hashimoto et al. [18].
У троих (15%) имели место сопутствующие экстравертебральные повреждения: 1 - закрытая травма груди, множественные двусторонние нефлотирующие переломы ребер, двусторонний малый и средний гемоторакс, двусторонний ненапряженный пневмоторакс; закрытая травма живота - разрыв правой доли печени с отрывом желчного пузыря от ложа, гемоперитонеум; закрытый неосложненный перелом правой ключицы; 2 - закрытые внутрисуставные со смещением переломы пяточных костей.
Сроки выполнения дорсальных операций колебались от 2 часов до 22 суток с момента госпитализации и зависели от неврологического статуса, тяжести повреждения и состояния пациента. При этом все пострадавшие с осложненными повреждениями группы «С» по ASIA/IMSOP были прооперированы экстренно через 3-6 часов после травмы. В ходе первого (дорсального) этапа хирургического лечения всем пациентам производили имплантацию транспедикулярных фиксаторов «Charspine» и декомпрессию позвоночного канала посредством модифицированных малоинвазивных дорсальных доступов между m. longissimus и m. multifidus dorsi [2].
С целью декомпрессии позвоночного канала выполняли резекцию дугоотросчатого сустава, ножки дуги позвонка, желтой связки, формирование (высверливание) педикуло-корпоральной полости в направлении передней поверхности тела позвонка, перемещение костных фрагментов из позвоночного канала в образованную педикуло-корпоральную полость с последующим их удалением. У 19 пациентов (95%) описанные хирургические манипуляции произвели со стороны потенциального вентрального доступа, то есть слева, у 1 (5%) - с двух сторон. Остистый отросток, надостистые и межостистые связки во всех случаях сохраняли. У 9 пострадавших (45%) сделана полная циркулярная декомпрессия позвоночного канала, у 11 (55%) критический передний стеноз позвоночного канала был переведен в некритический. Средняя длина доступа во время дорсальных ДСО равнялась 40,9 ± 0,9 мм, средняя кровопотеря - 230,0±16,4мл, средняя продолжительность вмешательства - 137,8±6,7 минут.
У всех 20 пострадавших сумма баллов в соответствии с классификацией T. McCormac et al. [25] была более шести, что и явилось показанием для вентрального спондилодеза. У 13 пациентов (65%) вентральное вмешательство сделали отсрочено в среднем через 35,9±7,5 дней после дорсального. У 7 пострадавших (35%) дорсальный и вентральный этапы операции произвели в ходе одного анестезиологического пособия, при этом средняя суммарная кровопотеря составила 728,6±61,1мл.
В ходе вентрального этапа были применены левосторонние минидоступы: при повреждениях Th12 позвонков - чресплевральные (2); при повреждениях L1 позвонков - чресплевральные с парциальной диафрагмотомией (11); при повреждениях L2, L3 позвонков - ретроперитонеальные (7).
При операциях на L1 и Th12 позвонках к коллабированию легкого не прибегали. Вентральные минидоступы осуществляли в проекции поврежденного позвонка после предварительной разметки с использованием электронно-оптического преобразователя. Трансторакальные минидоступы в большинстве наблюдений выполняли по ходу 10 ребра. Отдельным проколом по средней подмышечной линии на одно межреберье краниальнее миниторакотомного доступа устанавливали торакопорт для жесткого торакоскопа-10мм с углами обзора 0 и 30 градусов. Торакоскоп с видеокамерой фиксировали к первому L-образному шарнирному штативу справа от хирурга. Второй L-образный шарнирный штатив располагали с противоположной стороны от хирурга, фиксируя отводящий диафрагму веерный пятилепестковый ретрактор. При ретроперитонеальном передне-боковом минидоступе торакоскоп фиксировали над операционной раной.
Использование систем L-образных держателей, жестко фиксирующих эндоскоп и веерный ретрактор, позволило задействовать ассистента только в сложных и потенциально опасных этапах операции. Манипуляции на позвоночном столбе и подготовка имплантата проводились в следующей последовательности:
1) коагулирование сегментарных сосудов;
2) удаление смежных межпозвонковых дисков;
3) резекция передних отделов поврежденного позвонка, ориентиром для более быстрого и точного выполнения которой служил сформированный на дорсальном этапе уровень резекции ножки позвонка;
4) измерение протяженности образовавшегося дефекта, результаты которого, как правило, совпадали с данными предоперационного планирования, выбор сетчатого титанового цилиндрического имплантата и заполнение его костными фрагментами тела позвонка;
5) полное ремоделирование позвоночного канала у 11 пациентов (55%), имевших его остаточный некритический передний стеноз после частичной декомпрессии на дорсальном этапе, и сразу переход к следующему этапу у 9 пациентов (45%) с выполненной на дорсальном этапе полной декомпрессией позвоночного канала;
6) бисегментарная установка сетчатого титанового цилиндрического имплантаты с аутокостью.
Оценку результатов лечения проводили с помощью адаптированного опросника Освестри версии 2.1а [14] через 12 месяцев после вентрального этапа хирургического лечения.
Результаты исследования и их обсуждение. В ходе вентрального этапа хирургического лечения взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков средняя длина минидоступа составила 88,3±5,0 мм, средняя кровопотеря - 477,5±60,6 мл, что соответствует критериям малоинвазивности. Средняя продолжительность вентрального этапа была 155,0±6,5 минут. Низкие показатели кровопотери и относительно небольшая продолжительность вентральных ДСО достигнуты благодаря применению миниинвазивных доступов и видеоэндоскопической ассистенции, а также за счет того, что резекция позвонка и циркулярная декомпрессия полная или частичная (до некритических величин) уже были выполнены малоинвазивно на дорсальном этапе. При этом уровень резекции ножки дуги позвонка служил ориентиром для определения границы между дуральным мешком и фрагментами тела позвонка, что позволяло более быстро и точно произвести их удаление. В итоге стеноз позвоночного канала устранили полностью у всех пациентов ценой малой травматичности и кровопотери.
Сагитальный баланс восстановлен во всех наблюдениях. Ухудшения неврологической картины после операций не возникло. Инфекционных осложнений со стороны операционной раны, несостоятельности фиксации не было.
У 1 пациента (5%) с взрывным переломом L3 позвонка после дорсального этапа хирургического лечения имела место межмышечная гематома, а после вентрального этапа - нижнедолевая пневмония. Данные осложнения купированы консервативными методами и на результаты лечения не повлияли.
Через 12 месяцев у 1 пациента группы «D» по ASIA/IMSOP и у 3 пациентов группы «С» отмечен полный регресс неврологической симптоматики, а у 2 других пациентов группы «С» - регресс на одну ступень. Это доказывает эффективность рассматриваемой технологии лечения также у пациентов с взрывными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, имеющих неврологические осложнения.
Оценку результатов лечения с помощью адаптированного опросника Освестри версии 2.1а провели через 12 месяцев после вентральной операции у 17 пациентов (85%), в том числе у всех с исходными неврологическими расстройствами. Ни у кого из обследованных не было тяжелых и умеренных нарушений жизнедеятельности. Среднее значение ОDI составило 10,9 ± 0,9%, что соответствует минимальным нарушениям жизнедеятельности.
Таким образом, достигнутые хорошие результаты лечения у всех пациентов с осложненными и неосложненными взрывными переломами нижних грудных и поясничных позвонков свидетельствуют о целесообразности выполнения вентрального этапа хирургического лечения данных повреждений из минидоступов, с видеоэндоскопией и после предшествующей малоинвазивной стабилизации и циркулярной декомпрессии из дорсального межмышечного доступа.
Кроме того, гарантированное достижение в ходе срочного малоинвазивного дорсального этапа достаточной декомпрессии позвоночного канала в сочетании с транспедикулярной фиксацией дает возможность произвести вентральное малоинвазивное вмешательство после дорсального или в ходе одного анестезиологического пособия с относительно небольшим средним показателем суммарной кровопотери (728,6±61,1мл) или отсрочено без негативного влияния на конечный результат.
Возможность отсроченного малоинвазивного выполнения вентрального вмешательства особенно важна при лечении пациентов в тяжелом состоянии и полностью согласуется с современной этапной тактикой «Damage Control» («Контроль повреждения»).
Выводы
- Выполнение вентральных ДСО при взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков с применением миниинвазивных доступов и видеоэндоскопической ассистенции после предшествующих дорсальных малоинвазивных операций, производимых из межмышечного доступа с транспедикулярной фиксацией и циркулярной декомпрессией позвоночного канала, сопровождается малой травматичностью и кровопотерей, низким риском осложнений и позволяет получить результаты, характеризующиеся минимальными нарушениями жизнедеятельности.
- В зависимости от тяжести повреждения и состояния пациента вентральные ДСО, выполняемые по поводу взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков посредством минидоступов в сочетании с видеоэндоскопией, могут производиться сразу после дорсальных малоинвазивных ДСО или отсрочено. Предпосылкой для отсроченного выполнения вентральных вмешательств является гарантированное достижение в ходе срочного малоинвазивного дорсального этапа достаточной декомпрессии позвоночного канала в сочетании с транспедикулярной фиксацией.