Введение. Артериальная гипертензия (АГ) при беременности является самой частой экстрагенитальной патологией и занимает особое место среди актуальных вопросов современной медицины. ВОЗ называет её одной из важнейших проблем здравоохранения, которая является причиной осложнений как у женщин, так и у плода. Частота гипертензивных расстройств при беременности в России колеблется от 7 до 30%, и не наблюдается тенденции к ее снижению [1–4]. В связи с этим, с целью снижения частоты осложнений у беременных, связанных с артериальной гипертензией, необходима ранняя диагностика повышения артериального давления (АД).
Как известно, уровень периферического АД, измеряемого на плечевой артерии во время нормально протекающей беременности претерпевает сложную динамику: систолическое и диастолическое артериальное давление снижаются в первом и во втором триместре, а в третьем – повышаются до исходного уровня. Однако, все показатели остаются в пределах нормы, что свидетельствует об адекватности адаптационной реакции сердечно-сосудистой системы. Гемодинамика беременных с артериальной гипертензией различного генеза существенно отличается от таковой у здоровых и характеризуется устойчивостью изменений, увеличением всех параметров АД, повышением тонуса и периферического сопротивления сосудов [5].
В последние годы помимо периферического АД стали определять центральное артериальное давление (ЦАД), измеряемое в восходящем отделе аорты. В результате чего была установлена возможность использовать характеристики центральной пульсовой волны в качестве маркёров сердечно-сосудистых заболеваний. Эти параметры являются независимыми предикторами ремоделирования сосудов эластического типа, что убедительно продемонстрировало исследование ASCOT-CAFE, закончившееся в 2005 г. Была доказана большая значимость показателей центрального АД над общепринятыми показателями АД в плечевой артерии. Центральное АД может быть независимой детерминантой клинических исходов [6, 7].
По уровню периферического АД не возможно судить о ЦАД, так как оно не является постоянным в разных отделах артериального русла [8, 9]. Определенный вклад в повышение АД в плечевой артерии относительно АД в аорте вносит повышение жёсткости её стенки. Следовательно, для определения уровня систолического артериального давления на плече, для полного сжатия артерии, необходимо создать большую компрессию в манжете. В отличие от периферического АД, уровень центрального АД модулируется эластическими характеристиками крупных артерий, а также структурно-функциональным состоянием артерий среднего калибра и микроциркуляторного русла и, таким образом, является лучшим показателем, отражающим состояние всего сердечно-сосудистого русла в общей популяции [10–12]. Однако, взаимоотношения между центральным и периферическим АД до конца не изучены, особенно это касается беременных, что и послужило целью нашего исследования.
Цель исследования – изучить взаимоотношение параметров центрального и периферического артериального давления и влияние их разницы на развитие плода у беременных с артериальной гипертензией.
Материалы и методы. Обследованы 316 беременных женщин в возрасте от 17 до 45 лет, в сроки беременности от 5 до 39 недель. В основную группу вошли 64 женщины с артериальной гипертензией (АГ) в возрасте от 18 до 43 лет, средний возраст составил 28,6±6,1 лет, сроки гестации – от 9 до 39 недель. Группу сравнения составили 252 беременные с нормальным уровнем АД в возрасте от 17 до 45 лет, средний возраст – 26,6±5,4 лет, сроки гестации – от 5 до 39 недель. 50 женщинам выполнялись повторные обследования на различных сроках гестации. В первом триместре обследовано 80 беременных с нормальными цифрами артериального давления, 12 – с артериальной гипертензией, во втором триместре – 71 и 21 женщина соответственно, в третьем триместре – 101 женщина с нормальными цифрами АД и 31 беременная с артериальной гипертензией. Обследуемым проводили суточное мониторирование АД с помощью аппарата МнСДП-2, BPLab (Россия) в котором применяется осциллометрический метод измерения артериального давления. Регистрация АД производилась с интервалами 30 мин во время бодрствования и 60 мин в период сна. Для анализа осциллограмм применялось программное обеспечение Vasotens® (OOO «Петр Телегин», Россия) [13]. Вычислялись и анализировались следующие показатели: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), пульсовое артериальное давление (ПАД), центральное систолическое давление (ЦСАД), центральное диастолическое давление (ЦДАД), центральное пульсовое давление (ПАДЦ), разница между центральным и периферическим САД (рСАД), разница между центральным и периферическим ДАД (рДАД), разница между центральным и периферическим ПАД (рПАД). С целью определения влияния параметров центрального и периферического АД на внутриутробное развитие плода рассчитывался весо-ростовой показатель новорожденного (ВРПН). Вычисления производили с использованием статистического пакета STATISTICA 6.0. Значения представлены в виде средних и среднеквадратического отклонения (М+s), при нормальном распределении показателей, и медианы (Ме) с интерквартильным размахом в виде 25% и 75% процентилей для сравнения показателей с ассиметричным распределением.
Результаты. При анализе центрального и периферического среднесуточного САД, ДАД и ПАД, установлены статистически значимые различия между САД и ЦСАД, ДАД и ЦДАД, ПАД и ЦПАД у беременных как с нормальным АД, так и с артериальной гипертензией (табл. 1-3).
Центральное систолическое давление у беременных с АГ, и у лиц без гипертензии всегда меньше периферического (р<0,001) (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика центрального и периферического систолического давления у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления в зависимости от сроков гестации
Примечания: здесь и далее САД – периферическое систолическое артериальное давление; ЦСАД – центральное аортальное систолическое давление; АД – артериальное давление; * - достоверность различий по сравнению с первым триместром (р<0,01); ^ - достоверность различий периферического АД по сравнению с центральным (р<0,001).
Причем центральное и периферическое САД увеличиваются от первого триместра гестации к третьему у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления. Однако статистически значимые различия выявлены только при сравнении значений в первом и третьем триместрах. Центральное диастолическое давление, напротив, выше периферического у беременных обеих групп (р<0,001). ЦДАД и ДАД увеличиваются от второго триместра гестации к третьему (р<0,01) (табл. 2).
Таблица 2. Сравнительная характеристика центрального и периферического диастолического давления у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления в зависимости от сроков гестации
Примечания: ДАД – периферическое дистолическое артериальное давление; ЦДАД – центральное аортальное дистолическое давление; * - достоверность различий по сравнению со вторым триместром (р<0,01).
У беременных с артериальной гипертензией и без таковой, центральное пульсовое АД ниже периферического (р<0,001), причем, периферическое ПАД увеличивается от первого триместра гестации ко второму (р<0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Сравнительная характеристика центрального и периферического пульсового давления у беременных с нормальным и повышенным уровнем артериального давления в зависимости от сроков гестации
Примечания: ПАД – периферическое пульсовое артериальное давление; ЦПАД – центральное аортальное пульсовое давление; * - достоверность различий по сравнению с первым триместром (р<0,05).
При анализе разницы между периферическим и центральным АД у беременных с АГ установлено, что между периферическим и центральным САД она колеблется от 6 до 23 мм рт.ст., между периферическим и центральным ДАД – от 0 до 4 мм рт.ст., между периферическим и центральным ПАД – от 7 до 26 мм рт.ст.
С целью определения влияния параметров центрального и периферического АД и их разницы на развитие плода у беременных с артериальной гипертензией, был рассчитан весо-ростовой показатель новорожденных (ВРПН), и проведена корреляция между их значениями и уровнями АД. Наибольшая корреляция получена между ВРПН и рСАД среднесуточной, дневной и ночной, а также с ДАД и ЦДАД в ночные часы (табл. 4), причём между ВРПН и рСАД выявлена прямая зависимость, следовательно – чем меньше рСАД, тем ниже ВРПН и хуже прогноз для новорожденного. Между средненочными ДАД, ЦДАД и значениями ВРПН выявлена обратная зависимость.
Таблица 4. Значения коэффициентов корреляции весо-ростового показателя новорожденных с параметрами артериального давления у беременных с нормальным и повышенным системным давлением крови
Примечания: рСАД – разница между центральным и периферическим САД; рДАД – разница между центральным и периферическим ДАД; АГ – артериальная гипертензия; * - статистически значимая корреляционная связь (р<0,05).
Обсуждение. Степень увеличения систолического артериального давления в периферических артериях относительно САД в аорте сильно варьирует у разных субъектов и определяется модулем эластичности изучаемых артерий и удалённостью места измерения от корня аорты. Различия между уровнем центрального и периферического систолического давления наиболее отчетливо выражены в молодом возрасте и снижаются у пожилых людей [14]. У беременных, включенных в исследование, разница между периферическим и центральным САД колеблется от 6 до 23 мм рт.ст.
В исследовании ASCOT-CAFE при проведении анализа показателей артериального давления выявлена достоверная ассоциация ЦПАД и ЦСАД с нежелательными клиническими исходами в общей популяции [6, 7]. Снижение эластичности магистральных артерий при различных патологических состояниях способствует увеличению САД в аорте, что приводит к уменьшению разницы между центральным и периферическим САД. В нашем исследовании у беременных с артериальной гипертензией выявлена прямая зависимость между рСАД и ВРПН: чем меньше рСАД, тем ниже ВРПН, следовательно, хуже прогноз для новорожденного.
По данным Isla S. Mackenzie, Carmel M. McEniery [15], антагонисты кальция уменьшают жесткость аорты, индекс аугментации и центральное систолическое давление, увеличивая таким образом рСАД. Это даёт возможность предположить о большей эффективности препаратов данной группы по сравнению с блокаторами бетаадренэргических рецепторов и с допегитом у беременных с низкой разницей между центральным и периферическим систолическим давлением.
Заключение. Суточное мониторирование АД осциллометрическим методом с программным обеспечением Vasotens® (OOO «Петр Телегин», Россия) позволяет рассчитать значения центрального и периферического АД. Выявлено, что у беременных с АГ и с нормальным уровнем АД количественные значения центрального САД достоверно меньше периферического. Уровень центрального ДАД статистически значимо выше уровня периферического ДАД. Центральное ПАД ниже периферического ПАД. Обнаружена прямая зависимость ВРПН от разницы между периферическим и центральным САД в дневные и ночные часы у беременных с АГ: чем меньше разница, тем ниже ВРПН, что может служить предиктором нарушения развития плода. А также установлена обратная зависимость ВРПН с ДАД и ЦДАД в ночные часы. Таким образом, уменьшение эластичности сосудов, снижение разницы между центральным и периферическим систолическим АД и повышение уровня диастолического АД у беременных с АГ отрицательно влияет на развитие плода. Возможность коррекции гемодинамических нарушений антагонистами кальция у беременных с учетом их влияния на жесткость сосудов должна быть оценена дополнительно в клинических исследованиях.