Охрана здоровья матери и ребенка по-прежнему остается одним из приоритетных направлений развития здравоохранения в Республике Узбекистан. С позиций перинатального акушерства основная цель перинатального ухода, включающая антенатальный, интранатальный и постнатальный период, заключается в сохранении здоровья матери и ребенка [3]. Однако до недавнего времени практика ведения беременности и родов нередко характеризовалась не всегда обоснованной агрессивностью, предназначенной для экстремальных ситуации в акушерстве, но с сомнительной целесообразностью при физиологическом течении родов [2,4]
В настоящее время во многих странах отказались от практики «акушерский агрессии» в перинатальный период и начали внедрять принципов эффективной перинатальной помощи (ЭПП). Современные принципы ЭПП включают: своевременное выявление беременности и регионализация перинатальной помощи, физиологическое ведение родов с минимальным вмешательством, демедикализация родов, присутствие при родах близкого человека, ранний неограниченный контакт матери и ребенка, раннее грудное вскармливание, при необходимости – эффективная реанимация [1,5].
В Республике Узбекистан с целью повышения качества перинатального ухода в определены основные задачи, одной из которых является пересмотр принципов организации работы акушерских стационаров с внедрением современных технологий, рекомендуемых ВОЗ/ЮНИСЕФ в соответствии со стратегией «Безопасного материнства».
Рабочей гипотезой, явившейся основой для проведения данного исследования, явилось предположение о том, что внедрение современных подходов к перинатальному уходу в Республике Узбекистан может иметь как положительные стороны, так и некоторые проблемные моменты, обусловленные спецификой менталитета населения, социально-экономической ситуацией. В этой связи не исключена необходимость внесение в тактику акушерской помощи тех или иных корректив.
Целью работы явилась изучить отношение медицинских работников к повышению уровня профессионализма, к оценке и практической реализации рекомендаций ВОЗ по эффективному перинатальному уходу, а также оценка клинической эффективности современного перинатального ухода.
Материалы и методы исследований. Исследование проводилось в Хорезмском областном перинатальном центре путем социологического анонимного опроса 29 врачей по специально разработанной нами анкете, включающей общую профессиональную характеристику врачей, а также их мнение о полезности (положительных качествах) и необходимости внедрение основных элементов рекомендованных ВОЗ «эффективного перинатального ухода». Для определения клинической эффективности нами проведена выкопировка данных из медицинской учетных документов Хорезмского областного перинатального центра (ОПЦ) за 2000-2002 г. и 2008-2010 г., которые заносили в специально разработанную карту. Всего заполнено 1019 карт по материалам 2000-2002 г. и 1004 карты по данным 2008-2010 г., что составляет 10,6 – 11,2% от среднегодового количества рожениц, прошедших через ОПЦ.
Результаты и обсуждение. Из числа опрошенных акушеров-гинекологов 79,3% исследуемых были старше 30 лет, причем наиболее многочисленной группой (48,3%) были врачи в возрасте 31-45 лет. Несмотря на достаточно молодой возраст опрошенных, 69% из них имели стаж работы более 10 лет, 24,1% - от 5 до 10 лет и лишь 6,9% респондентов имели стаж работы по специальности менее 5 лет. Ученую степень (в основном – кандидата медицинских наук) имели 27,6% врачей. Всем опрошенным врачам знакомо понятие «доказательная медицина» и все 100% считают, что в своей практической деятельности они опираются на данные доказательной медицины. Все опрошенные (100%) отметили, что им интересно всё новое в области акушерства, и проявили интерес к обмену опытом с коллегами, причем опыт российских коллег и коллег дальнего зарубежья интересует 55,2% из них.
В то же время лишь ¾ опрошенных высказали желание повышать свой профессиональный уровень. При этом только 2/3 акушеров-гинекологов (65,5%) заявили, что они регулярно (не реже 1 раз в месяц) читают профессиональную литературу, предпочитая российские публикации (48,3%); Отечественную литературу читают 44,8%, а зарубежную – 24,1% респондентов. Неблагополучной тенденцией следует отметить тот факт, что более 1/3 опрошенных (34,4%) редко читают профессиональную литературу.
При оценке врачами работы акушерок выявлено, что каждый пятый врач акушер-гинеколог (20,7%) не удовлетворен профессионализмом акушерок своего ЛПУ, причем все эти врачи связывают свою оценку с нежеланием акушерок менять тактику ведения родов, применять новые технологии перинатального ухода. По мнению 2/3 опрошенных (65,5%) для повышения профессионализма акушерок необходимо их систематическое обучение, причем 20,7% врачей считают лучшим вариантом такого обучения тренинги с международным участием, 20,7% - тренинги с участием местных тренеров.
Из всех опрошенных врачей 72,4% прошли обучение на современных курсах перинатологии, однако не все обученные считают такие курсы полезными: 17,2% из них отметили, что такие курсы бесполезны (13,8%) или мало полезны (3,4%). Тем не менее, с принципами ведения родов предлагаемых ВОЗ, знакомы все и подавляющем большинстве согласны с ними. Однако даже в такой ситуации нашлись врачи, считающие, что роды по стандартам ВОЗ вести нельзя, так как при этом не учитываются индивидуальные особенности женщин.
При анализе фактической реализации рекомендаций ВОЗ по результатам опроса выявлен достаточно широкий разброс показателей. Не все опрошенные признали, что атмосфера медицинского учреждения, в котором они работают, оказывают положительное влияние на роженицу (3,4%), связывая это, в основном, с тем, что для комфорта роженицы созданы не все условия (6,9%) или не всегда учитываются их пожелания (6,9%). При этом, на вопросы о том, какие потребности женщины необходимо удовлетворять во время родов, далеко не все врачи готовы удовлетворять все желания рожениц. Так, психологический комфорт считают важным 96,6% опрошенных, удовлетворение потребности в пище и в воде – 72,4%, приближение к домашней обстановке – 72,4%, необходимость доверительной атмосферы отметили лишь 69,0% врачей, возможность выражать свои чувства – 65,5%, а на потребность роженицы во сне указали лишь 34,5%. При опросе 7% врачей отметили, что им не всегда удается добиться доброжелательного общения с родильницей, а 27,6% опрошенных указали, что присутствие мужчины (мужа) в процессе родов не облегчает их течения, а лишь мешает.
По современным представлениям, родильница должна быть активной «участницей» самого процесса, внося предложения в тактику ведения родов. 93,1% опрошенных врачей согласны с этим положением, так как считают, что женщина вполне способна принимать те или иные решения в процессе родов. 86,3% опрошенных врачей считают, что женщины не имеют достаточных знаний о механизме родов и правильном поведении роженицы и сходятся во мнении о необходимости подготовки женщины к родам, либо путем обучения на специальных курсах подготовки к родам (69,0%) ил чтения ими популярной литературы (31,0%). В то же время 10,3% респондентов считают, что женщине нужно просто доверять врачу, а 3,4% - доверять своему телу без всяких дополнительных знаний. Разошлись мнения респондентов и в отношении лучшей модели поведения в родах. Так, 69% врачей предпочитают, чтобы женщина сама руководила ходом своих родов, а 31% - чтобы женщина была безукоризненно послушна в родах. По-разному врачи видят и меру приоритетности разных лиц в процессе родов. Большинство опрошенных считают, что главными в родах являются женщина (55,2%) или женщина и ее ребенок (44,8%). Медперсоналу, как главным лицам, от которых зависит процесс и исход родов отдают предпочтение только 10,3% опрошенных, хотя на вопрос о том, считают ли они себя ответственными за женщину и ребенка, положительно ответили 82,8% респондентов и 62,1% опрошенных считают, что во время родов необходим постоянный контроль специалистов.
Следует отметить, что 93,1% акушеров-гинекологов согласны с тем, что беременность и роды – это естественные физиологические процессы, не требующие медицинского вмешательства, и что наиболее безопасные роды – естественные, без использования лекарств (89,6%). Тем не менее, 6,9% опрошенных считают безопасным видом родов кесарево сечение, 24,1% указывают на необходимость использовать обезболивание (эпидуральную анестезию – 17,2%, спазмолитики – 6,9%), а 17,4% респондентов указали, что в их медучреждении до 10% родов проводится со стимуляцией родовой деятельности, хотя среди опрошенных не нашлось ни одного врача, считающего наиболее безопасными роды с искусственным обезболиванием или с лекарственной стимуляцией.
Несмотря на единодушную поддержку рекомендаций ВОЗ в целом, детализация этих рекомендаций выявила неоднозначное отношение к ним опрошенных акушеров-гинекологов. Так, лучшей позицией для женщины в I периоде родов 55,2±9,2% врачей считают ту, что удобна роженице, остальные 44,8±9,2% - вертикальную, а во II периоде подавляющее большинство (79,3±7,5%) врачей отдают предпочтение желанию роженицы, на вертикальное положение указали 17,2±7,0 и лишь 3,4±3,2% на положение, лежа на спине.
На вопрос: «Какая тактика лучше при длительном потужном периоде (со стабильным сердцебиением плода)?» - 79,3±7,5% врачей указали на наиболее верную тактику «выжидательную», тогда как 10,3±5,6% считают необходимым применить «вакуум экстракцию», 6,9±4,7% - «кесарево сечение» и 3,4±3,2% - «наложение выходных щипцов».
Вышеприведенные результаты исследования свидетельствуют, что среди акушеров-гинекологов пока еще нет единодушия в отношении практического использования и полезности рекомендаций ВОЗ. Одной из причин этого может быть недостаточная информированность об эффективности этих рекомендаций при их использовании в медицинских учреждениях страны. Кроме того, в работе медицинских учреждений все еще много проблем, которые снижают эффективность родовспоможения, и, пожалуй, важнейшая из них – недостаточный профессионализм, отсутствие систематической работы над повышением своих знаний и невнимательное отношение к беременным и роженицам. Так, на вопрос об основных причинах осложнений родов в медучреждениях респонденты указали на следующие (табл. 1):
Таблица 1. Причины осложненных родов по оценке врачей
Примечание: около 14% респондентов называли 2 и более причин.
Как видно из приведенных данных основные причины осложненных родов, по мнению врачей, связаны с недостаточным профессиональным уровнем медицинских работников (89,7% ответов). Такая самокритичная оценка респондентами своей деятельности предполагает необходимость постоянной работы по повышению уровня знаний медицинских работников, как путем самоподготовки, на рабочем месте, так и на курсах повышения квалификации.
Анализ полученных данных показал, что в 2008–2010 г. у пациенток ОПЦ достоверно увеличилась продолжительность I периода родов: I период до 8 часов отмечен у 47,6±1,65 женщин (в 2000-2002гг – 71,5±1,4%, р<0,01), 8-10 часов – у 29,8±1,4% (против 17,0±1,2, р<0,01), 10-13 часов – у 19,8% (против 11,0±1,0, р<0,01). Это связано с принципом традиционной медицины (родостимуляция окситоцином). Так, в первый исследуемый период (2000-2002 г.) в 82,9±1,2% случаев проводилась родостимуляция окситоцином, тогда как в 2008-2010 гг. необходимость в родостимуляции возникла лишь у 1,8±0,4% женщин (р<0,001), а амниотомия проводилась в 20 раз реже, чем в 2000-2002 гг. (р<0,001).
В 2008-2010 г. резко (в 7,3 раза) сократилось число женщин, рожавших лежа на спине – большая часть женщин выбирала позу по своему желанию (86,3±1,1%), благодаря чему почти в 15 раз (р<0,001) сократилась необходимость использования эпизиотомии.
Важнейшим показателем эффективности новых подходов к ведению родов является состояние женщины непосредственно после родов. Одним из таких показателей является частота послеродовых осложнений. Следует отметить некоторое снижение (на 1,6%) частоты гнойно-септических осложнений, в частности – отсутствие в 2008-2010гг. случаев послеродового эндометрита и мастита (р<0,05).
Показательно, что в 2008-2010 г. количество женщин, выписанных после родов домой, возросло на 4,2% (с 95,7 до 99,9%), а количество родильниц, переведенных из ОПЦ в другие ЛПУ, снизилось с 4,3±0,6% до 0,1±0,09% (р<0,01).
Одним из основных показателей перинатального ухода являются показатели здоровья новорожденных. Анализ исследуемых материалов показал, что показатели состояния здоровья новорожденных в 2008-2010 г. в среднем были лучшими, чем в 2000-2002 г. Так, в 2008-2010 г. значительно сократилось (в целом – в 7,5 раз, р<0,05) число осложнений новорожденных, количество детей, оцениваемых как здоровые, увеличилось с 0,5±0,2% до 86,9±1,1%, т.е. в 174 раза (р<0,001). При этом количество новорожденных в состоянии легкой асфиксии уменьшилось в 7,3 раза (р<0,001), асфиксии средней тяжести – в 17,6 раз (р<0,01), а случаев тяжелой асфиксии не зарегистрировано.
В 2000-2002 г. у 5 из 1019 детей (0,5±0,2%) отмечены гнойно-септические осложнения, в том числе 0,1% - мастит новорожденных и 0,4% других осложнений. В 2008-2010 г. таких осложнений не отмечено.
Существенно различались подходы к кормлению детей. В 2008-2010 г. 99,1% новорожденных были поднесены к груди матери в течение 30 минут после родов, тогда как в 2000-2002 г. первое кормление 99,5% новорожденных было в течение 1 дня после родов. При выписке в обоих исследуемых периодах 99,3-99,6% детей находились на грудном вскармливании, что весьма характерно для исследуемого региона.
Результаты исследования показали, что исходы родов для новорожденных были менее благополучны в 2000-2002 г., чем в 2008-2010 г. В частности, 4% новорожденных были переведены в другие ЛПУ (в 2008-2010 г. – 0%). Потери детей за счет мертворождений и смерти после родов в 2000-2002 гг. составили 1 %, в 2008-2010 г. 0,7%, в связи, с чем коэффициент перинатальной смертности в 2000-2002 г. составил 0,003, а в 2008-2010 г. – 0,001, т.е. в 2008-2010 г. этот показатель снизился в 3 раза.
Существенно изменились сроки выписки родильниц и новорожденных: если в 2000-2002 г. 71% родильниц были выписаны после 7 дня, то в 2008-2010 г. основная часть женщин с детьми (69,7±1,4%) выписана на 3-4 день после родов (в 2000-2002 гг. – 2,1±0,4%, р<0,001); в 1,3 раза снизилось число выписанных на 5-6 день, в 3,6 раз – на 7 день, в 7 раз – на 8 день, в 11 раз на 9 день, в 20,6 раз – на 10 и более день (во всех случаях р <0,01).
Выводы
- Несмотря на то, что подавляющее большинство врачей считает роды естественным физиологическим процессом, от 7 до 24% респондентов считают возможным использовать в родах медикаментозные и оперативное вмешательства
- Основными причинами осложненных родов врачи считают несвоевременную диагностику патологии беременности и родов (55,2%) и недостаточное понимание медперсоналом физиологии родового процесса (34,5%)
- Послеродовый период в условиях новых технологий у родильниц протекает более благополучно, чем раньше – основная часть женщин чувствовала себя удовлетворительно, сократилась частота гнойно-септических осложнений и необходимость перевода родильниц в другие ЛПУ
- Новые подходы к перинатальному уходу благотворно сказываются на новорожденных: существенно сократилось число осложнений новорожденного в родах и в 174 раза увеличилось рождение здоровых детей; в 3 раза уменьшился коэффициент перинатальной смертности.
- Положительный эффект новых технологий позволяет существенно сократить время пребывания в учреждении родовспоможения – до 70% родильниц могут быть выписаны через 4 дня после родов и еще около 20% - на 5-6 день.