Введение. Острый аппендицит при беременности остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем, угрожающей жизни матери и плода [4, 10, 13]. После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 13-17% наблюдений [6, 7, 11].
В современной хирургии наметилась важная, как в практическом, так и в научном плане тенденция прогнозирования и профилактики периоперационных осложнений.
В последнее десятилетие большое внимание специалистов привлекает проблема внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). ВБГ является неспецифическим проявлением различных хирургических заболеваний. Вместе с тем, высокое внутрибрюшное давление (ВБД) имеет самостоятельное значение. Учитывая наличие ВБГ при острых заболеваниях органов брюшной полости можно было бы предположить ее патогенетическое значение в развитии акушерской патологии [2, 3]. Внутрибрюшная гипертензия приводит к различным органным и системным нарушениям, уменьшая кровоток во всех органах брюшной полости, забрюшинного пространства, ухудшая микроциркуляцию и тканевую оксигенацию [1, 9, 12]. Общеизвестно, что одной из ведущих причин развития акушерских и перинатальных осложнений является нарушение маточно-фето-плацентарного кровотока (МФПК) [5]. Показатели МФПК являются ранними, чувствительными и специфичными признаками осложненного течения беременности.
К сожалению, литературные данные не содержат сведений, указывающих на взаимосвязь ВБГ и МФПК при осложненном течении послеоперационного периода у беременных с острой абдоминальной патологией. Данное обстоятельство послужило поводом к изучению особенностей ВБД и МФПК в периоперационном периоде у беременных с острым аппендицитом и оценке их влияния на частоту осложнений и исход операции.
Цель исследования. Выявление связи исхода аппендэктомии у беременных с уровнем внутрибрюшного давления и показателями маточно-фето-плацентарного кровотока в послеоперационном периоде.
Материалы и методы. Всего проспективно обследовано 60 беременных с острым аппендицитом. Средний возраст женщин составил 24 года (от 16 лет до 37 года).
Катаральный аппендицит был выявлен у 26% беременных, деструктивная форма диагностирована в 74% случаев, из них флегмонозный аппендицит у 64,9%, гангренозно-перфоративный с местным перитонитом – 31,5%, гангренозно-перфоративный с развитием распространенного гнойного перитонита констатирован у 3,5%.
Острый аппендицит в I триместре встречался в 41,3% случаев, во II триместре в 42,7% и 16,0% в III триместре.
Изучение экстрагенитальной патологии выявило отягощенный соматический анамнез у 30,08% беременных. Наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта в 7,52%, патологии сердечно-сосудистой системы в 5,26%, мочевыделительной системы в 2,26% и эндокринных заболеваний в 5,26% случаев.
Первобеременных было 54,11%, повторнобеременных 45,89%, из них 43,3% первородящих и 56,7% повторнородящих.
Диагностику острого аппендицита проводили на основании жалоб беременных, анамнеза, объективного осмотра, лабораторных данных, а также результатов ультразвукового метода исследования.
Оценку ВБД осуществляли с помощью системы «Unometerabdopressure» фирмы «Unomedical» через мочевой пузырь по M.L. Cheatham [8].
Для изучения МФПК проводилось допплерометрическое исследование с использованием аппарата «HYTACHI EUB – 5500» (Япония) в дуплексном режиме с использованием секторальных механических датчиков с частотой 3,5 МГц. В ходе исследования проводилась оценка показателя индекса резистентности (ИР) маточных артерий (МА). Показатель ИРМА представлял среднюю величину ИРМА левой и правой маточной артерии.
Полученные результаты исследования показателей ВБГ и МФПК сопоставляли с акушерскими и перинатальными исходами беременности и родов.
Критерием исключения женщин из исследования было наличие сопутствующих хронических заболеваний в стадии суб-, декомпенсации и первичной плацентарной недостаточности.
Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ «Statistica 7.0 for Windows». Определение значимых прогностических предикторов выполнялось с помощью логистического регрессионного анализа. Достоверность различий между группами по каждому признаку оценивали по уровню значимости p. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты исследования. Оценка влияния динамики ВБД на количество осложнений выявила прямую, положительную, сильную связь (r=0,888, p<0,001) частоты осложнений и факта отсутствия снижения ВБД до уровня его исходного значения в течение 3-х послеоперационных суток (рис. 1).
Рис. 1. Зависимость числа осложнений от периоперационной динамики ВБД.
Чем выше уровень ВБД в послеоперационном периоде по сравнению с его исходным значением, тем выше вероятность осложненного исхода операции.
При оценке связи исхода аппендэктомии и показателей МФПК было отмечено, что при осложненном исходе аппендэктомии показатель ИРМА был существенно выше, чем у пациенток с благоприятным исходом. Так, среднее значение и стандартное отклонение показателя ИРМА в группе с осложненным исходом – 0,81 и 0,07 усл.ед., тогда как в группе без осложнений составляли – 0,62 и 0,07 усл.ед. (р<0,001).
Проведенное полное периоперационное клинико-функциональное обследование пациенток выявили также высокую степень связи исхода операции и таких показателей как: время появления перистальтических шумов и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) на 3-и послеоперационные сутки.
Сравнительный анализ показал, что время появления перистальтических шумов в группе с осложненным исходом в 1,5 раза превышало показатели группы с благоприятным течением послеоперационного периода. Среднее значение и стандартное отклонение данного показателя в группе с осложненным исходом было – 7,08 и 1,62 часа, тогда как в группе без осложнений составляли – 4,77 и 1,38 часа (р<0,001).
Вместе с этим, для пациенток группы с осложненным исходом было характерно значительное повышение показателя ОПСС в течение ближайшего послеоперационного периода с максимальными значениями на 3-и послеоперационные сутки. Нами были выявлены достоверные (p<0,001) межгрупповые различия средних значений и их стандартных отклонений – 1959,15 и 474,57 дин/сек-1см-5 и 1534,57 и 251,91 дин/сек-1см-5 соответственно.
Рассматривая причинно-следственные взаимоотношения вышеописанных предикторов с динамикой ВБД в послеоперационном периоде, можно предположить первичность фактора ВБГ в реализации системных и регионарных гемодинамических нарушений. Очевидно, что рост ВБД опосредован явлениями функциональной кишечной недостаточности, одним из первых клинических проявлений которой является длительный парез кишечника.
Проведенный корреляционный анализ зависимости динамики ВБД и степени нарушения МФПК показал наличие сильной положительной корреляционной связи (r=0,88, p<0,001) (рис. 2).
Рис. 2. Зависимость ИРМА на 3-и послеоперационные сутки от периоперационной динамики ВБД.
Таким образом, в результате нашего исследования была установлена превалирующая роль таких, тесно сопряженных клинико-функциональных предикторов осложненных исходов аппендэктомии у беременных, как: выраженный парез кишечника, повышение сосудистого сопротивления, нарушение маточно-фето-плацентарного кровотока, представляющих собой единый симптомокомплекс, развивающийся вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующийся развитием послеоперационных осложнений.
Оценка МФПК может использоваться как метод оценки влияния ВБГ на перфузию внутренних органов, в том числе и маточно-фето-плацентарного комплекса. В рамках концепции ишемического реперфузионного повреждения, ведущего к тяжелым акушерским и перинатальным осложнениям, ВБД вместе с показателями МФПК являются важными параметрами, которые могут быть получены с использованием неинвазивных методик. Оба этих параметра имеют прогностическое значение в оценке тяжести нарушения спланхнической и фето-плацентарной перфузии при острой хирургической патологии у беременных и могут способствовать ранней диагностике и профилактике осложнений, материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Выводы
- Частота акушерских и перинатальных осложнений у беременных, оперированных по поводу острого аппендицита, тесно связана со значением послеоперационного уровня внутрибрюшного давления и нарушениями маточно-фето-плацентарного кровотока.
- Нарушения маточно-фето-плацентарного кровотока в послеоперационном периоде имеют тесную взаимосвязь с уровнем внутрибрюшного давления.
- В причинно-следственных взаимоотношениях послеоперационной внутрибрюшной гипертензии и нарушений маточно-плацентарной перфузии первичным фактором является высокое внутрибрюшное давление.