Проблема обезболивания родов является одной из актуальных в современной анестезиологии [3]. Можно утверждать, что на современном этапе до конца не решен вопрос: обезболивать роды или нет, и следует ли добиваться полного прекращения болевых ощущений при обезболивании родов [1]. Несмотря на то, что женщины, ожидающие роды, имеют существенные различия в эмоционально-волевой сфере, имеется явный эффект психопрофилактических воздействий [6]. В настоящее время общественные требования к обезболиванию родов стали более сложными и характеризуются радикальными взглядами сторонников естественных родов и взглядами определенных общественных организаций, пропагандирующих право женщины на обязательное проведение обезболивания родов [3, 7]. Таким образом, отношение к обезболиванию родов зачастую имеет противоречивый характер, что определяет актуальность проведенного исследования.
Материалы и методы исследования. Проведено проспективное исследование 49 первородящих женщин (средний возраст 26,4±0,13 года).
Критерии включения: возраст 20-37 лет, посещение во время беременности курсов подготовки к родам, желание рожать через естественные родовые пути, низкая степень акушерского и перинатального риска, удовлетворительное состояние плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ), допплерометрии и кардиотокографии (КТГ), отсутствие противопоказаний для естественных родов, отсутствие соматических заболеваний в стадии обострения или суб- и декомпенсации, информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: средняя и высокая степень акушерского и перинатального риска, наличие плацентарной дисфункции, наличие соматических заболеваний в стадии обострения или суб- и декомпенсации, отказ от участия в исследовании.
Исследование проводилось с использованием оригинального опросника. Опрос проводился однократно перед родами в сроке от 30 до 38 недель гестации и затем на 2-3 сутки после самостоятельных родов. В исследовании использовалась визуальная шкала, применяемая для субъективной оценки боли – цифровая рейтинговая шкала с нумерацией от 0 до 10 баллов; 0 баллов означает отсутствие боли, 10 баллов нестерпимую боль [3]. Шкала была разбита на 5 подгрупп: 0-1 балл – отсутствие боли или незначительные ощущения, 2-3 балла – умеренная боль, 4-6 баллов – боль средней интенсивности, 7-8 баллов – значительная боль, 9-10 баллов – боль сильная и нестерпимая.
Дополнительно оценивалось отношение беременных женщин к обезболиванию родов:
- «я не планирую применять обезболивание в родах»;
- «я хочу попробовать рожать без обезболивания, но, если потребуется, попрошу меня обезболить»;
- «я целиком доверяю решение вопроса об обезболивании акушеру- гинекологу»;
- «я хочу рожать только с обезболиванием».
Исследовалась информированность женщин о методах обезболивания в родах:
- медикаментозные методы обезболивания (использование промедола, вдыхания закиси азота, проведение эпидуральной анестезии);
- использование дыхательных методик и методов релаксации;
- «я целиком доверяю выбор метода обезболивания медицинскому персоналу»;
- «я не владею информацией по методам обезболивания».
В послеродовом периоде оценивались частота обезболивания в родах, использованный вид обезболивания, степень удовлетворенности выбранным методом обезболивания по 5 балльной системе с вербализацией оценок: 5 - очень хороший эффект, 4 - вполне удовлетворительно, 3 - не совсем эффективно, 2 – малоэффективно, 1 - вообще нет никакой разницы.
Общее впечатление о прошедших родах проводили условно с использованием рубрик «отлично», «вполне удовлетворительно», «плохо».
Основные эмоциональные переживания в прошедших родах женщины выражали в произвольной форме.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета SPSS-17. В работе использовались методы описательной статистики с вычислением среднего значения и среднего квадратичного отклонения. При сравнении количественных признаков применялся критерий Манна-Уитни для сравнения двух групп с расчетом доверительных интервалов. Достоверными считали различия при р<0,05. Анализ взаимной зависимости признаков проводили с использованием коэффициента корреляции Спирмена (R).
Результаты исследования. У всех женщин роды завершились самостоятельно, новорожденные не имели грубой патологии, послеродовый период протекал без осложнений.
Результаты опроса беременных относительно их отношения к обезболиванию в родах показали, что 16,7% (7 человек) обезболивание в родах не планировали, 57,1% (24 женщины) предполагали обезболивание в процессе активной родовой деятельности зависимости от ситуации, 21,4% (9 человек) целиком доверяли решение вопроса об обезболивании акушеру-гинекологу и 4,8% (2 женщины) хотели рожать только с обезболиванием.
Перед родами 4,8% женщин предполагаемую родовую боль оценивали в 0-1 балла (отсутствие или незначительные болевые ощущения), 4,8% - в 2-3 балла (умеренная боль), 35,7% - 4-6 баллов (боль средней интенсивности), 54,7% - 7-8 баллов (значительная боль); сильную и нестерпимую боль не ожидал никто (табл. 1).
Из 42 обследуемых женщин 34-м проводилось обезболивание в родах медикаментозными средствами (80,9%). В 22 случаях проводилось обезболивание промедолом (64,7%). В 4 случаях проводилось обезболивание промедолом в комбинации с ингаляцией закиси азота с кислородом (11,8%). Эпидуральная анальгезия применялась в 8 случаях (23,8%).
После родов родовую боль в 0-3 балла не оценил никто из женщин, 4-6 баллов – 14,3% родильниц, 7-8 баллов – 26,2%, а большинство женщин (59,5%) охарактеризовали боль как сильную и нестерпимую (табл. 1).
Таблица 1. Ожидаемые и фактические болевые ощущения в родах
Примечание: * – различия между группами достоверны (р<0,05)
Выявлена положительная корреляция средней силы (r=0,5) между уровнем ожидаемой и уровнем фактической боли в родах. Из группы женщин с ожиданием боли средней интенсивности (4-6 баллов) 33,3% испытали сильную и нестерпимую боль (9-10 баллов). Из группы с ожиданием значительной боли (7-8 баллов) 50% испытали сильную и нестерпимую боль в родах (9-10 баллов).
Выявлена положительная корреляционная связь (r=0,6) между отношением к обезболиванию родов и фактическими болевыми ощущениями в родах. Так, женщины, не планирующие обезболивание в родах, лишь в одном случае испытали сильную боль, что составляет 14,3% от их числа. Женщины целиком доверившие этот вопрос акушеру-гинекологу (9 человек) лишь в 2-х случаях не испытали сильной боли, то есть 77,8% из этой группы испытали сильную или нестерпимую боль.
Из 34 женщин, у которых проводилось обезболивание, 16 женщин (47,1%) отметили слабую эффективность обезболивания (1-3 балла).
Во всех случаях, когда была выявлена неудовлетворенность обезболиванием, был применен промедол или комбинация инъекции промедола с ингаляцией закиси азота с кислородом. Вообще, из 22 случаев применения промедола, только 8 женщин отметили удовлетворенность методом. Т. е. эффективность обезболивания промедолом составила 36,4%.
Ингаляция закиси азота была использована в 4-х случаях в сочетании с применением промедола – в 2-х случаях отмечен удовлетворительный эффект. Таким образом, эффективность данной комбинации, очень приблизительно, можно считать 50%.
Во всех 8 случаях использования эпидуральной анальгезии в родах (23,5% от всех случаев обезболивания) отмечалась удовлетворенность методом (4-5 баллов).
Основным переживанием во время родов для 13 женщин явилась боль (30,9%), 6 женщин остались не удовлетворены действиями медицинского персонала настолько, что обозначили это основным переживанием в родах (14,3%), 8 женщин высказали удовлетворение работой медицинского персонала (19,1%), и только для 15 женщин основным эмоциональным переживанием явилось рождение ребенка (35,7%).
Общее впечатление о прошедших родах все опрошенные женщины распределили следующим образом: «отлично» – 15,8% (7 женщин), «вполне удовлетворительно» – 78,9% (33 женщины), «плохо» – 5,3% (2 женщины).
Выводы. Таким образом, показано, что у первородящих женщин фактические ощущения в родах значительно превосходят ожидаемые, что следует учитывать в программах психопрофилактической подготовки к родам. Наличие психоэмоционального компонента переживания боли подтверждается тем, что беременные, ожидающие меньшую боль в родах, испытывают меньшую ее интенсивность фактически.
Показано, что пассивная позиция в отношении своих родов коррелирует с плохой переносимостью боли. Так, 77,8% от числа женщин, целиком и полностью доверившие вопрос обезболивания акушеру-гинекологу, испытали сильную и нестерпимую боль в родах.
При общем желании в большинстве случаев попробовать рожать без обезболивания или даже исключить обезболивание в родах (73,8%) отмечается низкая информированность женщин о возможных методах обезболивания, как медикаментозных, так и немедикаментозных.
Несоответствие ожидаемых ощущений в родах фактической сильной боли при общем настрое на естественные, и безболезненные роды может приводить к чувству неудовлетворенности от родов, от самой себя и от действий медицинского персонала. Только 35,7% родивших женщин назвали основным эмоциональным переживанием в родах рождение ребенка.
Несомненно, что положительный настрой на естественные роды, которые можно провести безболезненно или, по крайней мере, без сильной боли, обучение методам релаксации, правильному дыханию, информированность женщины о том, что может происходить с ней в родах, доверие медицинскому персоналу, – все это позволяет уменьшить тревогу перед родами и уменьшить интенсивность болевых ощущений в родах. Однако эффективность этих методов в качестве обезболивающего средства в представленном исследовании достаточно низка. В связи с этим представляется необходимым мониторировать качество как медикаментозных, так и немедикаментозных методов обезболивания родов с помощью специальных шкал и опросников, что позволит улучшить качество работы в обоих направлениях.
Не отрицая пользы формирования положительного настроя на роды, целесообразно информировать беременных женщин о той помощи, которую они могут получить, если ощущения в родах по тем или иным причинам будут чрезмерными. Доброжелательное, спокойное общение с информированием о возможной медикаментозной помощи в родах никоим образом не препятствует настрою на естественные физиологические роды.
Участие анестезиолога в процессе подготовки к родам позволит обрести большую уверенность перед родами и уменьшить тревогу. Несомненно, это будет способствовать повышению доверия к медицинскому персоналу, а также повысит эффективность методов всех видов обезболивания.