По оценкам специалистов Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в результате сифилиса во время беременности в мире происходит около 500 тыс. самопроизвольных абортов и мертворождений, 500 тыс. детей рождаются преждевременно, имеют низкий вес при рождении или врожденный сифилис, у 50% женщин, больных сифилисом, наблюдаются неблагоприятные исходы беременности. У перенесших сифилис во время беременности даже после его лечения в 2,5 раза по сравнению с неболевшими повышается риск ее неблагоприятного исхода [1].
Социально-экономический кризис 90-х годов привел к ряду негативных последствий для здоровья населения России, в частности к обвальному росту заболеваемости сифилисом, принявшей характер эпидемии [6]. На фоне роста заболеваемости в общей популяции отмечался рост заболеваемости женщин активного репродуктивного возраста, беременных, увеличивалась частота рождения детей с врожденным сифилисом. В конце 90-х гг. появились признаки стабилизации процесса [2, 4].
В последние годы аналогично общей тенденции снижения заболеваемости сифилисом сохранилась и благоприятная тенденция снижения заболеваемости беременных, сократилось число новорожденных с врожденным сифилисом. Однако, несмотря на достигнутые успехи, в настоящее время сифилис у беременных остается важной медико-социальной проблемой, так как снижение заболеваемости происходит в сложных социально-экономических условиях, включая нестабильную экономическую ситуацию, беспрецедентно возросшую миграцию, снятие всех административных и принудительных мер в отношении пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), расширение сети негосударственных медицинских учреждений, оказывающих дерматовенерологическую помощь без оформления учетно-отчетной документации [3].
Данное исследование проводилось в Ленинградской области, которая относится к территориям с весьма высокой распространенностью сифилиса среди беременных. Так, уровень первичной заболеваемости сифилисом беременных составил в области в 2011 г. 440,6 на 100 тыс., что в 1,7 раза выше, чем в среднем по Северо-Западному федеральному округу и в 1,5 раза выше, чем в среднем по стране [7]. В качестве базового учреждения был взят Ленинградский областной кожно-венерологический диспансер (ЛОКВД). Выбор областного кожно-венерологического диспансера в качестве базового был связан с тем, что основная часть беременных, серопозитивных по сифилису (больных сифилисом и имеющих в анамнезе диагноз сифилитической инфекции, состоящих на серологическом контроле) проходят как специфическое, так и профилактическое лечение именно в ЛОКВД.
С целью изучения особенностей медико-социальной характеристики была разработана специальная анонимная анкета, содержащая 70 вопросов программы. Анкетирование пациентов проводилось в течение 2009-2011 г. За этот период в ЛОКВД прошли лечение 147 беременных. Среди вошедших в разработку беременных 44,8% уже проходили лечение от сифилиса, в том числе 10,5% – амбулаторное, 33,3% – стационарное и 1,0% амбулаторное и стационарное. Из тех, кто уже лечился, 70,5% проходили первый курс лечения также в ЛОКВД, 18,2% в кожно-венерологическом кабинете, 6,8% в центральной районной больнице (ЦРБ) и 4,5% в женской консультации.
Чаще всего у беременных диагностировался ранний скрытый сифилис (syphilis latens praecox), на долю которого приходилось 61,8%, второе место с удельным весом 23,5% занимал вторичный рецидивный сифилис (lues II recidiva), третье (с удельным весом 10,8%) – поздний скрытый сифилис (syphilis latens tarda). Значительно реже (в 3,9% случаев) женщинам ставился диагноз «lues ignorata».
Для формирования статистической совокупности был использован метод основного массива. Анкеты раздавались всем женщинам перед выпиской, однако некоторые больные отказались их заполнять, что, в конечном итоге, позволило собрать 129 анкет.
Более чем в половине случаев (55,8%) диагноз сифилиса был установлен женскими консультациями, значительно реже – кожно-венерологическими кабинетами (17,9%) и поликлиниками по месту жительства (13,7%). В 6,3% случаев сифилис был диагностирован в родильных домах, у 4,2% больных – в стационаре ЦРБ, у 2,1% – в медицинских центрах.
Некоторые беременные, больные сифилисом, не подозревают о своем заболевании. Это связано с тем, что женщина не всегда может заметить появление твердого шанкра на наружных половых органах, тем более что первичная сифилома может локализоваться и на шейке матки. Локализация твердого шанкра экстрагенитально (полость рта, молочные железы и др.) вообще не настораживает беременных в отношении сифилиса, тем более что сифилома безболезненна. В связи с этим, у 28,2% больных заболевание было выявлено случайно, у 5,1% – по контакту и только у 66,7% при самообращении.
Проведенное исследование показало, что средний возраст беременных, проходивших лечение, составил 25,9 года. Наибольший удельный вес приходился на группу 20-24 года (41,9%) и 25-29 лет (33,3%). Среди пациенток ЛОКВД преобладали жительницы сельской местности – 62,5%, соответственно в городах области проживало 37,5% больных. Преобладающее большинство женщин имели среднее образование – 79,0%, в том числе 55,3% – общее среднее и 23,7% – среднее специальное. В то же время, 13,2% имели лишь начальное образование и только 7,8% беременных имели высшее или неоконченное высшее образование.
Большинство пациенток ЛОКВД нигде не работали и не учились – 62,5%, 7,5% работали на рабочих должностях, 27,5% были служащими и только 2,5% учились. Из тех, кто работал, 58,8% трудились в торговле, 23,6% – в сфере обслуживания и лишь 17,6% – в промышленности. Причем, несмотря на то, что большинство больных проживали в сельской местности, никто из них не работал в сельском хозяйстве. 15,1% женщин имели судимости.
Несмотря на наличие беременности, 82,5% больных курили, в том числе 47,5% – регулярно, а 35,0% – эпизодически. Всего 2,6% никогда раньше не курили, а 14,9% курили раньше, но к моменту анкетирования уже бросили. Анализ ответов на вопросы о частоте употребления алкоголя и отношению к наркотикам вызывает сомнение в правдивости ответов респондентов. Так, почти половина беременных (48,8%) указали, что алкоголь практически не употребляют, 26,8% ответили, что употребляют только по праздникам и лишь 14,9% отметили, что выпивают 1-2 раза в месяц. Только 2,6% признались, что алкоголь употребляют несколько раз в неделю; в то же время, 6,9% не захотели отвечать на этот простой вопрос, а это позволяет предположить, что алкоголь они употребляют весьма часто. Никто из респондентов не признался в том, что в настоящее время регулярно или хотя бы иногда употребляет наркотики. Лишь 15,4% ответили, что раньше наркотики употребляли, но сейчас не употребляют. Очевидно, анонимное анкетирование в условиях стационара не во всех случаях позволяет получить правдивые ответы, и вопросы аддиктивного поведения требуют дополнительного исследования с использованием специальных методик.
Почти половина больных жили в гражданском браке – 48,8%, 30,7% жили в зарегистрированном браке и 20,5% в браке на момент заболевания не состояли и раньше замужем не были. Причем для 25,1% женщин, состоящих в зарегистрированном браке, этот брак был повторным.
Проведенная оценка сексуального поведения проходивших лечение показала, что средний возраст начала половой жизни этого контингента пациенток составил 16,1 года. Треть больных (33,3%) начали половую жизнь в 16 лет, однако 23,1% – в 15 лет, а 10,3% – до 15 лет. Более четверти беременных (25,6%) начали половую жизнь довольно поздно по сравнению с современными реалиями – в 18 лет и позже. Таким образом, среди респондентов можно выделить две группы женщин – с ранним началом половой жизни (15 лет и ранее – 33,4%) и относительно поздним началом половой жизни (18 лет и позже – 25,6%). Причем, среди женщин, постоянно проживающих в сельской местности, больше тех, кто начал половую жизнь в 18 лет и позже (32,1% против 19,8%), а среди горожанок больше тех, кто начал половую жизнь в 15 лет и ранее (41,2% против 31,9%).
Среднее число половых партнеров у женщин, которые ответили на поставленный вопрос, составило 3,6. При этом никто из респондентов не ограничивался одним половым партнером и лишь у 10,2% их было два, в то время как у большинства было не менее 4 партнеров, в том числе у 10,3% их было 5 и более. При этом, если учесть, что 23,1% не захотели отвечать на поставленный вопрос, можно с большой долей вероятности предположить, что они имели довольно большое число партнеров. Наибольшее число половых партнеров было у женщин, не состоящих и не состоявших ранее в браке, – в среднем 3,9, причем у 50,2% их было 4 и более.
На вопрос о предполагаемом источнике заражения женщины чаще всего отвечали, что не знают, кто их заразил, что вызывает большие сомнения в их правдивости. Такой ответ дали 46,1% больных. А если учесть, что 2,7% вообще не захотели отвечать на этот вопрос, то можно заключить, что почти половина больных (48,8%) скрывали реальный источник заражения. 23,0% респондентов полагали, что их заразил постоянный половой партнер, 20,5% – что муж, а 7,7% – что случайный партнер.
Обращает на себя внимание тот факт, что только 33,3% больных, живущих в зарегистрированном браке, сохраняли верность мужу, которого и считают источником заражения. Тогда как 8,3% помимо мужа имели постоянного и 16,6% случайного полового партнера, которого они и назвали в качестве вероятного источника заражения, а 41,8% ответили, что не знают, кто их заразил, или не захотели отвечать на этот вопрос, что также вызывает сомнения в их супружеской верности.
Не отличались супружеской верностью и больные, живущие в гражданском браке, среди них 54,9% ответили, что не знают источник заражения или не хотят его называть, 5,1% имели случайную связь «на стороне», а 30,2%, помимо гражданского мужа, имели постоянного партнера, которого и считают источником заражения. Среди незамужних женщин 50,1% ответили, что не знают, кто их заразил, 24,8% полагают, что их заразил постоянный половой партнер, а 25,1% заболели в результате случайной связи.
Таким образом, можно отметить, что значительная часть больных отличалась сексуальной активностью и неразборчивостью в сексуальных связях, особенно женщины, не состоящие и не состоявшие ранее в браке. Однако никто из респондентов не признался в том, что занимался коммерческим сексом, и лишь 7,5% не захотели отвечать на поставленный вопрос.
Несмотря на то, что большинство женщин были хорошо информирована о способах предохранения от заболевания ИППП, свои знания на практике применяли далеко не все. Так, вообще не предохранялись от ИППП 12,8% респондентов, чаще не предохранялись, чем предохранялись, 33,3%, предохранялись, но не всегда 51,3%. Следовательно у 97,4% женщин имело место рискованное сексуальное поведение и существовала реальная угроза заболеть ИППП. Лишь 2,6% заболевших регулярно предохранялись, но все же заболели сифилисом, что подтверждает тезис о том, что 100% гарантии от заболеваний ИППП на практике не существует.
Основным способом, который использовали больные, являлся презерватив, его использовали большинство респондентов (84,6%), однако некоторые пользовались в основном спринцеванием (1,3%) или влагалищными свечами (1,3%).
Несмотря на молодой возраст, 42,1% больных уже имели детей, при этом только 35,3% детей родились в зарегистрированном браке, столько же (35,3%) – в гражданском браке, а 29,4% родились от женщин, не состоящих и не состоявших в браке. Среди всех беременных 48,8% назвали отцом будущего ребенка «гражданского» мужа, 30,7% – законного мужа, 7,7% – постоянного полового партнера, 10,2% не захотели отвечать на этот вопрос, а 2,6% не знали кто отец будущего ребенка.
Как принято в международной практике, свободу репродуктивного поведения следует рассматривать как одну из сторон свободы личности. Одной из составляющих свободы репродуктивного поведения является планирование семьи. Сегодня под планированием семьи понимают свободу в решении вопроса о числе детей, сроках их рождения, возможность регулировать деторождение в соответствии с конкретной ситуацией в семье и, как следствие, рождение только желанных детей от готовых к этому событию родителей [5]. Однако лишь для 25,6% женщин данная беременность была желанной и запланированной, а для большинства (69,2%) беременность была незапланированной, но желанной; в то же время, 5,2% женщин ответили, что эта беременность для них незапланированная и нежеланная. Поэтому вполне естественно, что 94,8% беременных не хотели бы прерывать данную беременность и лишь те же 5,2% затруднились ответить на этот вопрос, очевидно еще не решив его для себя окончательно. При этом все женщины, для которых беременность была нежеланной и незапланированной и которые не ответили на вопрос о том, хотели бы они прервать данную беременность, в браке не состояли.
Большинство женщин (94,8%) выразили готовность выносить данную беременность и растить ребенка, независимо от того каким он родится, здоровым или больным. Однако 5,2% планируют в любом случае отказаться от ребенка после родов. Все женщины, не желающие в дальнейшем растить ребенка, не были замужем.
Проведенная комплексная оценка медико-социальной характеристики беременных позволила разделить всех женщин по степени социального риска. Было установлено, что только у 9,4% больных не было факторов риска условий и образа жизни, в то время как 38,7% были отнесены к группе низкого и столько же (38,7%) среднего социального риска. К группе женщин с высокой степенью социального риска было отнесено 13,2% беременных.
Таким образом, больные сифилисом беременные и беременные, имеющие в анамнезе диагноз сифилитической инфекции и состоящие на серологическом контроле, представляют собой две примерно равные социальные группы: с отсутствием или низким уровнем социального риска условий и образа жизни (48,1%) и с высоким или средним уровнем социального риска (51,9%) , живущие, как правило, в неблагоприятной социальной среде, отличающиеся девиантным поведением, низкими семейными ценностями, рискованным сексуальным поведением.