Факторы риска развития акушерского кровотечения и их прогностическая значимость

Смоленский государственный медицинский университет

В экономически развитых и развивающихся странах акушерское кровотечение является одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности. Ежегодно в мире примерно у 14 миллионов женщин происходит послеродовое кровотечение [14]. Послеродовое кровотечение занимает второе место в структуре материнской смертности в Российской Федерации (РФ) и составляет 20,1% [1, 3]. Снижение материнской смертности от акушерских кровотечений связано в основном с выявлением и ведением беременных группы высокого риска, своевременной и полноценной коррекцией в системе гемостаза, лечением сопутствующих заболеваний, внедрением новых технологий, адекватной терапией в послеродовом периоде.

Проведенный анализ отечественных и зарубежных публикаций последних лет показал, что в настоящее время существует большое количество клинических и лабораторных данных, которые используют для прогнозирования акушерских кровотечений. Во многих акушерских учебниках перечисляются различные факторы без определения их относительной важности или частоты. Несколько зарубежных статей приводят детерминанты послеродового кровотечения [5-11]. Согласно этим исследованиям, в послеродовом периоде кровотечения чаще встречаются при заболеваниях крови, миоме, аномалиях развития матки, предлежании плаценты, преэклампсии, аутоиммунных нарушениях (антифосфолипидный синдром), многоплодной беременности, антенатальной гибели плода и др. [13]. Однако исследователями не уточнены факторы прогноза развития кровотечения.

Цель: определить факторы риска развития кровотечения и ранжировать их по значимости.

Материалы и методы. Выполнено было ретроспективное исследование когорты, которое включало все роды (N=11560), произошедшие в родильном отделении ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска за 5-летний период (с 01.01.2009 по 31.12.2013 г.). Основную группу составили 282 пациентки с акушерским кровотечением. В контрольную группу вошли 11278 пациенток без патологической кровопотери.

Учет объема кровопотери осуществлялся визуальным методом определения кровопотери (оценивались объем крови, собранный в почкообразный лоток стандартным объемом 600-800 мл, интенсивность пропитывания операционного материала и белья кровью + 30%от предполагаемой величины).

Послеродовое кровотечение было определено, согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), как кровопотеря более 500 мл при самостоятельных родах и 1000 мл после кесарева сечения [15].

Для выявления факторов риска и определения их роли в развитии кровотечения в нашем исследовании были рассмотрены: возраст матери, паритет родов, вес ребенка при рождении, многоплодие, предлежание плаценты, отслойка плаценты, преэклампсия, эпизиотомия, разрывы промежности, заболеваемость гепатитами В и/ или С, также среди пациенток основной группы – особенности акушерско-гинекологического анамнеза (возраст менархе и дебют половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, самопроизвольных выкидышей, промежуток между родами), индекс массы тела, и результаты лабораторных исследований при поступлении (группа крови, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов в общем анализе крови). Потенциальные факторы риска также были распределены на группы согласно их стандартному клиническому значению: возраст (младше 19 лет, 19-34, старше 35 лет), вес плода при рождении (менее 2500, 2500-3999, 4000 г и больше). Паритет был подразделен на первородящих (0 родов в анамнезе), от 1 до 3 родов в анамнезе и многорожавших - более 3 родов. Многоплодная беременность, эпизиотомия, заболеваемость гепатитом были рассмотрены как дихотомические переменные.

Кроме того, пациентки, перенесшие акушерское кровотечение, были разделены на 4 группы по сумме факторов риска на 4 группы: 1 группа не имели факторы риска развития кровотечения, 2 группа – 1 фактора риска, 3 группа – 2 фактора риска и 4 группа – 3 и более факторов.

Полученные данные были обработаны с помощью стандартных статистических методов [2]. Для проверки гипотезы о соответствии выборочных данных нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. С целью описания линейной взаимосвязи переменных проводился корреляционный анализ: при нормальном распределении величин исследуемых выборок вычислялся коэффициент корреляции Пирсона r; при ненормальном распределении – коэффициент корреляции Спирмена R. Для оценки ассоциации факторов риска развития кровотечения рассчитаны отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Использовались следующие уровни значимости различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001.

Результаты и обсуждение. Частота акушерских кровотечений в нашем исследовании по отношению к общему числу родов составила 2,44%. По результатам исследования (табл. 1), преобладали следующие факторы риска развития акушерского кровотечения: макросомия, высокий паритет, многоплодная беременность, преэклампсия, предлежание плаценты, отслойка плаценты и заболеваемость гепатитами В и/или С.

Таблица 1. Характеристика исследуемой когорты пациенток

Таблица 1. Характеристика исследуемой когорты пациенток

При анализе значимости прогностических факторов риска развития кровотечения было выявлено, что высокий паритет увеличивает риск развития кровотечения в 2,92 раза, макросомия - в 1,47 раза, многоплодие - в 5,2 раза, предлежание плаценты - в 10 раз, отслойка плаценты - 7,5 раз, преэклампсия - в 8,5 раза, гепатит В и С - в 2,28 раза (таблица 2).

Таблица 2. Факторы, ассоциированные с развитием акушерского кровотечения в обследуемых группах

Таблица 2. Факторы, ассоциированные с развитием акушерского кровотечения в обследуемых группах

Примечание: ОШ – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал.

В ранее опубликованных исследованиях эти факторы риска также были связаны с послеродовым кровотечением [6-11]. Тем не менее, другие факторы риска, такие как возраст матери, эпизиотомия, разрывы промежности, рождение маловесных детей, отсутствие родов в анамнезе не были связаны с повышенным риском кровотечением после родов в данном исследовании. Нормальный вес новорожденного нами был определен как защитный фактор (ОШ-0,72; 95% ДИ 0,55-0,95; p=0,02).

Для определения прогностической значимости особенностей акушерско-гинекологического анамнеза (возраст менархе и дебют половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, самопроизвольных выкидышей, промежуток между родами), индекса массы тела и результатов лабораторных исследований при поступлении (группа крови, уровень эритроцитов, гемоглобина, гематокрита и тромбоцитов в общем анализе крови) в основной группе проведен корреляционный анализ с вычислением коэффициента Спирмена.

Было выявлено прямое влияние умеренной силы наличия в анамнезе у пациентки самопроизвольного выкидыша на объем кровопотери в родах (R=0,3; p=0,05).Также установлено обратное влияние умеренной силы уровня тромбоцитов в общем анализе крови на объем кровопотери (R= - 0,3; p=0,007). Данную закономерность в своих работах отмечал Якубович О.И.[4]. Роль таких факторов риска, как возраст менархе и дебюта половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, промежуток между родами, индекс массы тела, группа крови, уровень в общем анализе крови эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови при поступлении и продолжительность родов малозначима.

Как видно из рис. 1, у 41,3% рожениц отсутствовали осложнения беременности и отклонения в течение родов, что достоверно значимо по сравнению с группой пациенток с 3 факторами и более (p<0,001).

Рис. 1. Распределение женщин, перенесших акушерское кровотечение, по наличию статистически значимых факторов риска (в %).

Рис. 1. Распределение женщин, перенесших акушерское кровотечение, по наличию статистически значимых факторов риска (в %).

Эти данные подтверждаются рядом зарубежных исследований, в которых при оценке вероятности развития кровотечения было показано, что даже среди женщин, имеющих три и более фактора риска, кровотечение может быть только предсказано в 10% случаев [12]. Поэтому профилактику развития послеродового кровотечения необходимо рекомендовать проводить всем беременным, роженицам и родильницам.

Выводы:

  1. Факторами, ассоциированными с развитием акушерского кровотечения, в исследуемых группах являются макросомия, высокий паритет, многоплодная беременность, преэклампсия, предлежание плаценты, отслойка плаценты и заболеваемость гепатитами В и/ или С.
  2. В исследовании часть факторов риска была связана с акушерско-гинекологическом анамнезом (мультипаритет и наличие самопроизвольного выкидыша), соматическим анамнезом (наличие гепатита В и/или С у пациентки) и данными гемостазиограммы (число тромбоцитов в крови).
  3. Роль таких факторов риска, как возраст матери, эпизиотомия, разрывы промежности, рождение маловесных детей, отсутствие родов в анамнезе, возраст менархе и дебюта половой жизни, гравидарность, наличие в анамнезе абортов, замерших беременностей, промежуток между родами, индекс массы тела, гестационный возраст, группа крови, уровень в общем анализе крови эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в общем анализе крови при поступлении малозначима.
  4. Беременная с отсутствием или с 1 фактором риска имеет шанс развития кровотечения, как и женщина с 3 и более факторами риска. Это заслуживает особого внимания при ведении родов у всех рожениц.

Список использованных источников:

  1. Материнская смертность в РФ: анализ официальных данных и результаты конфиденциального аудита в 2013 году. (методическое письмо)/ Под ред. Е.Н. Байбариной.- М., 2014.
  2. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии / Руководство в 2 т. - М.: Медицина, 2001. – Т. 1. - 412 с.
  3. Радзинский В.Е. и др. Статистическое зеркало нации // Status Praesens – 2014. – №6 (17).
  4. Якубович О.И., Б.Д. Зислин, И.Д.Мувинский, Л.Н. Юрченко, А.Д.Мазуров. Прогноз, мониторинг и интенсивная терапия в профилактике развития геморрагических осложнений в родах// Анестезиология и реаниматология, - №3,-2000.
  5. Bonnet M.-P., Basso O., Bouvier-Colle M.-H., Dupont C., Rudigoz R.-C. et al. Postpartum Haemorrhage in Canada and France: A Population-Based Comparison// PLoS ONE (2013) 8(6): e66882.
  6. Calvert C., Thomas S.L., Ronsmans C., Wagner K.S., Adler A.J. et al. Identifying regional variation in the prevalence of postpartum haemorrhage: a systematic review and meta-analysis// PLoS One (2012) 7: e41114.
  7. Rossi C.A., Mullin P. The etiology of maternal mortality in developed countries: a systematic review of literature// Arch Gynecol Obstet (2012) 285:1499–1503.
  8. Driessen M., Bouvier-Colle M.H., Dupont C., Khoshnood B., Rudigoz R.C. et al. Postpartum hemorrhage resulting from uterine atony after vaginal delivery: factors associated with severity// Obstet Gynecol (2011) 117: 21–31.
  9. Lertbunnaphong T., Leetheeragul J., Thitadilok W. Risk factors of primary postpartum hemorrhage in Siriraj Hospital// Siriraj Medical Journal 2010, 62(5), unpaginated.
  10. Lutomski J.E., Byrne B.M., Devane D., Greene R.A. Increasing trends in atonic postpartum haemorrhage in Ireland: an 11-year population-based cohort study// BJOG (2012) 119: 306–314.
  11. Oyelese Y., Ananth C.V. Postpartum Hemorrhage: Epidemiology, Risk Factors, and Causes// Clinical Obstetrics and Gynecology 2010, 53(1):147-156.
  12. Prata et al. Inability to predict postpartum hemorrhage: insights from Egyptian intervention data// BMC Pregnancy and Childbirth 2011 11:97.
  13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists// Green-top Guidelines No 52. May 2009-April 2011.
  14. Weeks A. The prevention and treatment of postpartum haemorrhage: what do we know, and where do we go to next?// BJOG 2015; 122:202–212.
  15. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. - Geneva: WHO; 2012.