Экстрагенитальная патология (ЭГП) остается одной из ведущих причин в структуре материнской и перинатальной смертности [1]. Несмотря на высокую распространенность ЭГП среди беременных, которая варьирует от 25-50% до 86% по данным различных авторов [2, 3], вклад различных соматических нозологий в развитие осложнений и неблагоприятных исходов беременности может существенно отличаться. Адекватных эпидемиологических исследований, позволяющих установить значимость вклада различных групп соматических заболеваний в развитие осложнений и исходов беременности, не проводилось. Особое значение имеет оценка значимости ЭГП в развитии преждевременных родов, что представляется актуальным.
Цель исследования: изучение структуры экстрагенитальной патологии у женщин с преждевременными родами.
Материалы и методы.
Тип исследования: «случай-контроль» с ретроспективной когортой.
Исследуемая популяция: беременные, родившие преждевременно в городском центре по преждевременным родам ГБУЗ Областная клиническая больница №2 и Областной перинатальный центр г. Челябинска за период с 2000 года по 2015 год.
Метод выборки: сплошной.
На основе ретроспективного анализа медицинской документации за указанный период проведена оценка соматических заболеваний и вредных привычек у женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами (22-36 недель): в группу 1 вошли 89 женщин с перинатальными потерями, в группу 2 - 1039 женщин с рождением живого ребенка, в контрольную группу (группа 3) вошла 101 женщина, беременность у которых закончилась своевременными родами (≥37 недель) с рождением живого ребенка.
Преждевременными считались роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 37 нед (259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляла от 500 до 2500 г.
Статистический анализ данных проводился при помощи пакета статистических программ Statistica for Windows 7.0 (StatSoft Inc., США). Применялись критерии Стьюдента и χ2. Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±σ). Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05.
Результаты исследования. Возраст пациенток варьировал от 16 до 42 лет и составил 26,5±4,8 лет в группе 1, 28,1±4,6 лет в группе 2, 30,5±5,7 лет в группе 3. Число женщин раннего репродуктивного возраста (моложе 20 лет) было выше в группе 1 (19,1%, р1-3=0,006) и в группе 2 (14%, р2-3=0,01) по сравнению с контрольной группой (5%). В то же время, женщины старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) в группах встречались примерно с одинаковой частотой (10,1%, 9,2% и 8,9% соответственно).
При оценке паритета в исследуемых группах было выявлено, что в группе 1 чаще встречались первобеременные по сравнению с контрольной группой (43,8% против 30,7%, р1-3<0,05). В то же время в группе 2 было больше первобеременных (41,1% против 30,7%, р2-3=0,04) и первородящих (24,9% против 14,9%, р2-3=0,024) по сравнению с контрольной группой.
Характеристика вредных факторов, влияющих не только на исходы беременности, но и на состояние здоровья новорожденных, представлена в табл. 1.
Таблица 1. Частота вредных факторов в исследуемых группах
Примечание: здесь и далее 1 - р1-3<0,05, 2 - р2-3<0,05, 3 - р1-2<0,05.
У беременных в группах 1 и 2 чаще отмечалось указание на табакокурение и употребление алкоголя при беременности по сравнению с таковыми в контрольной группе. Курение является общепризнанным фактором риска преждевременных родов и перинатальной смертности [4]. Установлена прямая зависимость показателя перинатальной смертности от количества выкуренных сигарет. Алкоголь имеет меньшее влияние на течение беременности, но в сочетании с табакокурением оказывает наиболее выраженное негативное влияние на течение беременности и на состояние новорожденного [5]. В нашем исследовании 2,2% женщин в группе 1 и 1% женщин в группе 2 одновременно курили и употребляли алкоголь при беременности. Употребление наркотиков во время беременности приводит к рождению детей с задержкой физического и умственного развития практически во всех случаях. В нашем исследовании все эти женщины (11 человек) указали на употребление героина внутривенно, причем у всех был диагностирован вирусный гепатит В и С (100%) и у 3 из них (27,3%) - ВИЧ-инфекция, что согласуется с данными литературы [5].
Большой вклад в частоту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности вносит наличие экстрагенитальной патологии, удельный вес которой неуклонно растет [6-8]. Частота экстрагенитальной патологии в исследуемых группах представлена в табл. 2.
Таблица 2. Частота экстрагенитальной патологии в исследуемых группах
Нами установлена высокая частота сопутствующей хронической экстрагенитальной патологии в исследуемой когорте. Как минимум одно хроническое заболевание имело 70,8% пациенток в группе 1, 83,8% - в группе 2 (р1-2=0,003) и 77,2% - в контрольной группе. Сочетание двух и более нозологий имело место у 37,1% обследуемых в группе 1 (р1-3<0,001), 45,5% (р2-3<0,001) - в группе 2 и у 13,3% - в контрольной группе.
В структуре соматической патологии в группе 1 наиболее часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, расстройства питания и нарушение обмена веществ в виде избыточной массы тела и ожирения, а также исходного дефицита массы тела по сравнению с контрольной группой.
Избыточная масса тела одинаково часто встречалась в группах 1 (19,1%) и 2 (16,3%) в сравнении с контрольной группой (6,9%, р1-2=0,02, р1-3=0,02). Многочисленными исследованиями доказано, что ожирение ухудшает течение беременности и является независимым фактором риска развития таких осложнений, как преэклампсия, хроническая плацентарная недостаточность и преждевременные роды [9, 10]. Существует также точка зрения, что ожирение влияет на функции других органов и систем, создавая предпосылки для развития других экстрагенитальных заболеваний и снижения сопротивляемости организма для инфекций, повышая тем самым частоту осложненного течения беременности и родов и увеличивая перинатальную заболеваемость и смертность [11].
В настоящее время дефицит массы тела признается фактором риска развития преждевременных родов, увеличивая частоту последних в 1,32 раза, а также рождения маловесных детей - в 1,64 раза [12]. В нашем исследовании среди пациенток группы 1 встречаемость дефицита массы тела составила 27%, группы 2 - 23,8%, контрольной группы 10% (р1-2=0,004, р1-3=0,002).
Эндокринная патология была представлена заболеваниями щитовидной железы, среди которых наиболее важное значение имеет тиреотоксикоз и гипотиреоз. В нашем исследовании частота субклинического гипотиреоза в группах составляла от 2 до 3,4%, тиреотоксикоза до 0,5% без значимых различий. Частота сахарного диабета 1 и 2 типа составила 0,5% в группе 2 при отсутствии в группе 1 и контрольной группе.
Заболевания желудочно-кишечного тракта в основном были представлены хроническим гастритом, синдромом раздраженного кишечника и хроническим некалькулезным холециститом, с которыми не ассоциируется высокая частота осложнений и неблагоприятных исходов беременности. Частота данной патологии в контрольной группе в целом соответствовала общепопуляционной и встречаемости в других когортах беременных [13].
Заболевания кроветворной системы были представлены в железодефицитной анемией, частота которой в исследуемых группах была сопоставима, однако анемия тяжелой степени чаще отмечалась у женщин в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной группой (11,2%, 9,4% и 1% соответственно, р1-3=0,003, р2-3=0,02).
Среди заболеваний дыхательной системы первое место занимали острые респираторные инфекции (6,7%, 8,7% и 5,9% соответственно), значительно реже встречалась бронхиальная астма (1,1%, 0,96% и 1,0% соответственно), без внутригрупповых различий.
Заболевания мочевыделительной системы характеризовались высокой частотой хронического и острого гестационного пиелонефрита во всех группах, однако значимых различий между ними не выявлено.
В группе 2 преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и нарушения обмена веществ.
В структуре кардиоваскулярной патологии большую долю составила существовавшая ранее (хроническая) артериальная гипертензия (АГ): 11,2% - в группе 1, 15,4% - в группе 2 и 5% - в контрольной группе (р2-3=0,007). В отечественной и зарубежной литературе данные о частоте гипертензивных расстройств у беременных противоречивы, преимущественно из-за различия в классификационных подходах [14]. По обобщенным данным, хроническая АГ у беременных встречается с частотой от 1 до 6% беременностей. В нашей когорте частота хронической АГ оказалась выше у пациенток в группе 2, превышая аналогичный показатель в контрольной группе в 3 раза.
Исследования, посвященные комплексному анализу структуры хронической соматической патологии при отягощенном акушерском анамнезе, немногочисленны [2]. Полученные нами данные согласуются с опубликованной в 2011 году работой П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян [15]. Авторы проанализировали структуру экстрагенитальной патологии у 129 пациенток с гестационными осложнениями в анамнезе (репродуктивные потери, привычное невынашивание беременности, преэклампсия, синдром задержки развития плода, отслойка плаценты). На первом месте также оказались заболевания сердечно-сосудистой системы (42,4%) с долей хронической АГ, равной 12,2%. Второе место заняла эндокринная патология (33,8%) с частотой избыточной массы тела и ожирения 13,6%. Частота заболеваний мочевыделительной системы составила 11,5%, а доля болезней органов пищеварения оказалась ниже - 6,4%.
Выводы
- У женщин с перинатальными потерями в данную беременность чаще встречались заболевания желудочно-кишечного тракта, анемия тяжелой степени, исходный дефицит массы тела, избыточная масса тела и ожирение, а также факт употребления алкоголя и табакокурение при беременности по сравнению с контрольной группой.
- Среди пациенток с преждевременными родами и рождением живого ребенка чаще отмечались табакокурение при беременности, заболевания сердечно-сосудистой системы (особенно хроническая артериальная гипертензия) и желудочно-кишечного тракта, анемия тяжелой степени, расстройства питания и нарушения обмена веществ по сравнению с контрольной группой.