Проблема преждевременных родов остается актуальной и приоритетной для изучения на сегодняшний день, поскольку каждая 10 беременность заканчивается раньше срока [9]. Частота всех случаев преждевременных родов в России, до января 2012 г., составляла 4-5,8%. После введения новых критериев новорожденности, с января 2012 г., частота преждевременных родов в России в сроке гестации 22-28 недель, возросла на 5-7%. Так, в сроке гестации 29-34 недели беременности, частота преждевременных родов составляет 33-42%, в 34-37 недель–50-60%. Показатель ранней неонатальной смертности, по сравнению с 2010 г., практически не изменился и составляет 60-70%, что может говорить о существенном улучшении неонатальной помощи в России [3,4]. Рождение живого ребенка еще не залог успеха преждевременных родов. На данный момент перед современной наукой стоит цель улучшения исхода при преждевременных родах, как для ребенка, так и для матери.
Местные народности, такие как нганасане, ненцы, долгане и эвенки издревле населяют полуостров Таймыр. Метаболизм их организма и строение тела настроены на выживание в данном крайне суровом климате. Для людей изначально живущих в средних широтах центральной части Евразии (русские, украинцы, белорусы), северные условия не являются исконно комфортной средой. Проживание на Крайнем Севере приводит к глубокой перестройке ряда физиологических функций организма человека [5]. Вызывает изменение метаболических процессов, что выражается в формировании «Северного специфического адаптивного метаболического типа» [1,6].
В современных условиях миграции роль адаптационных механизмов защиты организма, в том числе для матери и плода, к экстремальным условиям Заполярья являются основополагающими. В зависимости от диапазона компенсаторно-приспособительных реакций организма происходит вынашивание беременности, течение родов, послеродовый и перинатальный периоды. Срыв адаптационных механизмов на различных этапах беременности и родов может привести к неблагоприятным исходам, как для матери, так и для плода, начиная с угрозы невынашивания и заканчивая гибелью плода и новорожденного.
Целью настоящего исследования является изучение исходов родов в 22-37 недель беременности в зависимости от адаптации к Северу и метода родоразрешения у Славянской и местной Северной группы населения.
Пациенты и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 67 историй родов и историй развития новорожденного за период 2012-2013 г. у женщин репродуктивного возраста. Роды произошли в сроке гестации 22-37 недель в КГБУЗ «Норильский межрайонный родильный дом». Характер выборки включал самопроизвольные преждевременные роды одноплодной беременностью: в головном предлежании, с акушерской и гинекологической патологией, без абсолютных показаний для оперативного родоразрешения и без оперативного родоразрешения в анамнезе. Пациентки разделены на 2 группы по 34 и 33 человека каждая. Основную первую группу составили женщины Славянской национальности, а вторую группу сравнения - местные Северные национальности. Исследование проводилось в два этапа. Первый этап осуществлялся во время беременности. Второй этап исследования проводился во время родов и в раннем послеродовом периоде. В ходе исследования изучены соматическое и гинекологическое здоровье матерей, особенности течения беременности, исходы родов и послеродового периода, перинатальные исходы. Статистический анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Excel и Statistica 7.0. Различия между параметрическими переменными устанавливались при помощи t-критерия Стьюдента. Различия между непараметрическими переменными проводились при помощи χ2 Пирсона. Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.
Результаты и обсуждение. Экстремальные условия Арктики оказывают свое влияние на течение беременности и родов. Уровень компенсаторно-приспособительных реакций организма у женщин, родившихся на Крайнем Севере и мигрировавших в Арктическую зону, может быть различным. Так считается, что к перинатальным факторам риска относят женщин рожденных на Севере и мигрировавших в данный район в течение 1 года. Исследуя Славянскую группу родильниц, в отношении срока нахождения в Арктике выявлено, что женщины прожили в данных климатических условиях от 1 до 42 лет (19,5±1,96 лет), в среднем 20 лет. Среди местных Северных народностей 33 (100%)-женщины, рожденные на Крайнем Севере, прожили от 15 до 38 лет (25,4±1,24 лет), в среднем 23 года.
Существенное значение в вынашивании беременности и течении родов, имеет возраст, количество беременностей и родов. Юный и поздний репродуктивный период являются уязвимыми периодами в возникновении различных осложнений при беременности и в родах [13, 16, 17]. Учитывая возрастную категорию, наиболее благоприятным является возраст 18-34 года. Количество лет менее 17 и более 35 лет считается возрастом, при котором из-за различных особенностей гипоталамо-гипофизарной системы головного мозга, в зависимости от возраста, во время беременности и родов возникают различные осложнения. У данной группы женщин также могут возникнуть такие осложнения беременности и родов, как угроза невынашивания, анемия, пиелонефрит, аномалии сократительной деятельности матки, акушерские кровотечения, материнский и детский травматизм. По показателю среднего возраста и сроку гестации на момент исследования группы статистически не отличались (р>0,05). Возраст женщин основной группы варьировал от 19 до 42 лет (28,11±1,04 лет). Возраст пациенток группы сравнения составлял от 15 до 38 лет (25,42±1,24 лет).
Повторные роды, в сравнении с первыми, имеют преимущественный характер в плане продолжительности родов, количества осложнений со стороны матери и плода. В свою очередь, риск преждевременных родов, как известно, растет с количеством абортов, самопроизвольный выкидышей и родов в анамнезе.
По паритету группы были распределены следующим образом. В основной группе беременность варьировала в пределах от 1 до 9 (2,82±0,34) и роды от 1 до 3 (1,62±0,12). В группе сравнения, также беременность варьировала в пределах от 1 до 12 (2,70±0,44) и роды от 1 до 5 (1,64±0,16). Срок беременности на момент родов составил в основной группе 26-36 недель (34,1±0,14 нед.) и в группе сравнения – 28-36 недель (33,6±0,44 нед.) (табл. 1).
Таблица 1. Распределение женщин по отношению к беременности и родам, абс. (%)
Социальные факторы играют не последнюю роль в исходе преждевременных родов. По данным В.Е. Радзинского, В.М. Сидельниковой, женщины, не состоящие в браке, имеющие низкий социальный статус, курящие и не обследованные, имеют выше риск неблагоприятного развития событий в отношении исхода преждевременных родов. В данном исследовании определено что, беременных, не состоящих в браке в основной группе, было меньше, и составляло 9 (26,5%), а в группе сравнения женщин больше -21 (63,6%) (р=0,6). Женщин, подверженных зависимости хронической никотиновой интоксикацией было больше в основной группе 26 (76,5%), против 17 (51,5%) женщин группы сравнения (р=1,0). Среди женщин, не вставших на диспансерный учет в женскую консультацию и не наблюдающихся во время беременности было мало как в основной группе 2 (5,9%), так и в группе сравнения -4 (12,1%) (р=0,12). Обследованных женщин и вставших на диспансерный учет до 12 недель беременности в основной группе было 32 (94,1%), а в группе сравнения -29 (87,9%) (р=1,0). Что говорит о достаточно хорошей работе женской консультации по постановке на учет беременных женщин.
Считается, что дородовая подготовка и прием натуральных гестагенов во время беременности достоверно снижает количество преждевременных родов [19]. Получали гестагены до беременности и во время беременности (утрожестан 200 мг/сут.) в основной группе: 8 (23,5%), в группе сравнения- 5 (15,2%) (р=0,2). Таким образом, в среднем получала гестагены во время беременности 1 из 5 женщин, что в свою очередь говорит о недостаточной диагностике патологии у женщин из группы риска по преждевременным родам. В дальнейшем это могло привести к позднему началу, неадекватному объему и неэффективности сохраняющей терапии.
Среди генитальной и экстрагенитальной патологии в данном исследовании в основной группе и группе сравнения отмечались следующие различия. Согласно данным исследования в основной группе женщин, по сравнению с группой сравнения, чаще регистрировались: ВИЧ инфекция, вирусный гепатит С, вирусный гепатит В, заболевания передающиеся половым путем. В группе сравнения, по сравнению с основной группой, чаще регистрировалась эндокринная патология, сужения размеров таза (табл. 2).
Таблица 2. Распределение женщин по отношению к беременности и родам, абс. (%)
Примечания: * ВГС и ВГВ - вирусный гепатит С и В; ВИЧ - вирус иммунодефицита человека; ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция.
Осложненное течение беременности является фактором риска преждевременных родов. В большинстве случаев в обеих группах превалировали: анемия от легкой до средней степени, с коррекцией препаратами сорбифер дурулес и феррум лек; угроза невынашивания, с лечением по стандарту (табл. 3).
Таблица 3. Осложнения во время беременности, абс. (%)
Примечание: * ИЦН - истмико-цервикальная недостаточность.
У женщин с недоношенной беременностью спонтанный преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) до начала сократительной активности матки происходит с частотой 8–10%. ПРПО сопровождает от 25 до 38% преждевременных родов [8, 12, 22]. Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности является причиной 18—20% случаев перинатальной смертности [22]. В нашем исследовании ПРПО встречалось в 1,5 раза чаще в основной группе, по сравнению с группой сравнения (p=0.46). Осложнения, в виде аномалии родовой деятельности, в исследовании встречалось в обеих группах примерно одинаково в малом проценте случаев -8,8% в основной и 12,1% в группе сравнения соответственно (p=0,2) (табл.4).
Таблица 4. Осложнения во время родов, абс. (%)
Примечание: * ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек
Профилактика синдрома дыхательных расстройств дексаметазоном 24 мг и токолиз гинипралом в исследуемых группах проводились в 100% случаев.
Роды велись на фоне эпидуральной анальгезии, как в основной группе, так и в группе сравнения в 60% случаев.
Основной темой дискуссий является выбор метода родоразрешения в зависимости от срока гестации. Исход при различных методах родоразрешения (естественные роды, роды с применением вакуум экстракции плода, оперативные роды путем кесарево сечения) в разные сроки беременности будет разным [7].
Всего в основной группе через естественные родовые пути произошло 27 (77,4%) родов, путем кесарева сечения 7 (22,6%), и в группе сравнения через естественные родовые пути произошло 19 (57,6%) родов, путем кесарева сечения 14 (42,4%). При соотношении со сроком гестации, выявлено, что наибольшее количество преждевременных родов, независимо от метода родоразрешения, произошло у женщин как в основной группе, так и в группе сравнения в сроке 34-37 недель беременности (рис. 1).
Рис. 1. Распределение Славянской группы женщин по отношению к методу родоразрешения и сроку беременности (%).
Рис. 2. Распределение Северной группы женщин по отношению к методу родоразрешения и сроку беременности (%)
По результатам исследования, в основной группе превалировали естественные роды (две роженицы из трех), по сравнению с группой сравнения, где чаще проводилось абдоминальное родоразрешение (каждая вторая роженица). Так в исследовании из 34 человек основной группы через естественные родовые пути чаще были родоразрешены 18 (68%) повторнобеременных и 14 (52%) первородящих, а из 33 человек группы сравнения 11 (58%) повторнобеременных и 11 (58%) первородящих. Путем кесарева сечения чаще родоразрешались в основной группе 4 (57%) повторнобеременных и 4 (57%) повторнородящих, а в группе сравнения 8 (57%) повторнобеременных, 7 (50%) первородящих и 7 (50%) повторнородящих.
При исследовании родов у Славянской группы по признаку нахождения в Арктике выявлено, что чаще роды заканчивались через естественные родовые пути у женщин, у рожденных на Крайнем Севере и находящихся в данных климатических условиях в течение 10 лет и более. В свою очередь, среди женщин основной группы, рожденных на Крайнем Севере, выявлено, увеличение количества абдоминальных родов, по сравнению с женщинами, мигрировавшими в данный регион.
Риски операции кесарева сечения могут быть оправданы в том случае, если они улучшат неонатальные исходы. Кесарево сечение в сроке беременности до 37 недель в сравнении с естественными родами не связано с существенными результатами для новорожденного. В исследовании Werner et all., кесарево сечение было чаще и достоверно связано с респираторным дистресс синдромом плода, и сомнительно связано с остальными осложнениями у детей, родившихся преждевременно. Так же было выявлено, что кесарево сечение связано с увеличением ранних и поздних рисков осложнений для матери, включающих: инфекцию, акушерское кровотечение и хирургические осложнения, связанные с образованием рубцовой ткани [26]. По данным Coutinho et all., при рождении в сроке гестации менее 37 недель путем операции кесарево сечение относительный риск осложнений (RR), в отношении матери и плода, был выше, а при спонтанных естественных родах-ниже [10]. Путем вычисления математических операций, проводимых с показателями вероятности, в нашем исследовании, определено: относительный риск для кесарева сечения (RR) 0,14 (ДИ 95%, 0,14-3,22); относительный риск для естественных родов (RR) 0,23 (ДИ 95%, 0,23-6,39). Результаты исследования говорили о вдвое большем шансе естественных родов при относительно небольшом повышении риска неблагоприятного исхода для славянской группы по отношению к северной местной группе.
Послеродовый период протекал благоприятно как в основной группе у 30 (88,2%), так и в группе сравнения у 32 (97%) родильниц. Осложнение в виде субинволюции матки наблюдалось чаще у родильниц основной группы по отношению к родильницам группы сравнения, 4 (11,8%) и 1 (3%) родильница соответственно. Других осложнений в данных группах родильниц не отмечалось.
При гистологическом исследовании плаценты выявлены выраженные компенсаторно-приспособительных реакции со стороны плаценты в 16 (47,1%) случаях в основной группе и в 15 (45,5%) случаях группы сравнения на фоне протекающих воспалительных изменений в 13 (38,2% и 39,4%) случаях в обеих группах. (р=0,46).
Поражение центральной нервной системы у недоношенных детей часто связано с гипоксически-ишемическими и геморрагическими повреждениями мозга. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями развития плода в данный срок гестации [11, 18, 21].
Считается, что новорожденные девочки имеют больший адаптационный потенциал к неблагоприятным условиям, в отличие от мальчиков [15, 18, 23]. В данном исследовании в основной группе и группе сравнения наблюдался значительный перевес в адаптационных возможностях у девочек. В основной группе и в группе сравнения у мальчиков превалировала церебральная ишемия 1 и 2 степени с синдромом угнетения. У девочек же наблюдалась чаще церебральная ишемия 1 степени с синдромом угнетения, как в основной группе, так и в группе сравнения.
В исследовании Шапиро-Мендоза и др. новорожденные обладали повышенным фактором риска возникновения осложнений при преждевременном рождении в группе женщин, не кормящих грудью. [20, 24, 25]. Это было подтверждено и в нашем исследовании. Так риск перинатального поражения ЦНС у женщин, вскармливающих новорожденных искусственно в обеих группах, повышался в 3 раза, по сравнению с женщинами кормящими грудью, соответственно 67% и 23% (р=0,64).
Проведенный анализ перинатальных исходов в зависимости от метода родоразрешения показал, что наиболее значимыми изменениями в ЦНС, в дыхательной и кровеносной системе в раннем неонатальном периоде наблюдались в группе с естественным родоразрешением. Патологических изменений кислотно–основного состояния крови у новорожденных меньше было выявлено у основной группы. В исследовании, в кислотно-основном состоянии крови, в основной группе по отношению к группе сравнения, в большинстве случаев наблюдалось: нормальное состояние в 20 (58,8%) и 8 (24,2%) случаях соответственно. Изменения в виде смешанного ацидоза наблюдались в 8 (23,5%) случаях в основной группе, а в группе сравнения - дыхательного ацидоза в 10 (30,3%) случаях, и метаболического ацидоза в 10 (30,3%) случаях.
При рождении оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минуте 7-10 баллов в основной группе наблюдалась в 27 (79,4%) случаях, в группе сравнения - в 20 (60,6%) случаях; 5-6 баллов в 7 (20,6%) случаях и в 11 (33,3%) случаях рождения детей соответственно. Оценка менее 4 баллов по Апгар в исследовании не наблюдалась ни в одной из групп.
В результате исследования, после родов через естественные родовые пути, в основной группе, из 27 новорожденных в раннем неонатальном периоде у 13 (48,2%) детей, диагностированы церебральная ишемия I степени, а в группе сравнения из 19 новорожденных - у 8 (42,1%) детей. У 5 (18,5%) детей выявлена церебральная ишемия II степени в основной группе, и у 3 (15,8%) детей в группе сравнения. Церебральная ишемия III степени наблюдалась только в основной группе у 1 (3,7%) ребенка. При оперативном родоразрешении в основной группе родилось 7 новорожденных. В раннем неонатальном периоде у 3 (42,9%) детей основной группы и у 4 (28,6%) детей группы сравнения, диагностирована церебральная ишемия I степени. Церебральная ишемия II степени в основной группе выявлена у 2 (28,6%) детей, а в группе сравнения - у 5 (35,7%). Тяжелых поражений ЦНС в обеих группах не наблюдалось. Умерших детей также не было ни в одной из групп.
Выводы. Невынашивание беременности до настоящего времени представляет собой актуальную проблему в акушерстве и гинекологии.
Несмотря на различную интенсивность, противоречивость и разнонаправленность воздействия факторов, проведенное исследование показало лучший исход преждевременных родов у Славянской группы населения. Адаптационные возможности организма, по данным исследования, и шанс окончить роды благоприятно через естественные пути был выше у Славянской группы. При оперативном родоразрешении недоношенного ребенка не было преимуществ ни у одной из групп.
Также исследование, выявило определяющие факторы для обеих групп, положительно повлиявшие на исход преждевременных родов в условиях Арктики: 1. проживание в Арктике в течение периода времени от 1 до 10 лет; 2. повторная беременность; 3. возраст 26-30 лет; 4. срок преждевременных родов в 34-36 недель беременности; 5. женский пол плода.
Исследование женщин различных этнических групп в экстремальных условиях адаптации, может явиться отправной точкой в дальнейшем исследовании, направленном на благоприятный исход преждевременных родов.