Актуальность. Сахарный диабет является одним из самых распространенных хронических заболеваний и сопровождается значительными метаболическими нарушениями и развитием системных сосудистых осложнений.
Беременные, страдающие сахарным диабетом (СД), относятся к группе высокого риска, поскольку имеют увеличенную частоту неблагоприятных перинатальных исходов [1]. СД 1 типа, часто дебютируя в детстве, к моменту наступления беременности у многих пациенток уже сопровождается выраженными в той или иной степени осложнениями, - диабетической ретинопатией, нефропатией и полинейропатией [2].
Поражение нервной системы при СД встречается с высоким постоянством и представлено, в основном, дистальной симметричной полинейропатией. Наличие этого осложнения приводит к развитию синдрома диабетической стопы, снижению качества жизни, увеличению смертности [3]. В большинстве случаев данные о заболеваемости диабетической нейропатией (ДН) занижены, что связано с игнорированием симптомов нейропатии врачами и существованием большого количества больных СД с недиагностированным поражением нервной системы [4].
В литературе, несмотря на достаточную представленность публикаций об осложнениях гестационного периода при СД [5-7], работы, посвящённые течению беременности у женщин с неврологическими осложнениями СД отсутствуют. Поскольку СД 1 типа встречается у 0,2-0,3% беременных общей популяции, при этом ДН, наблюдается в 50% случаев [8], весьма актуальным представляется изучение течения беременности на фоне этого осложнения.
Цель работы: сравнить течение беременности у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нейропатией и пациентов, не имеющих данного осложнения.
Материал и методы исследования. Все беременные, страдающие СД 1 типа относятся к группе высокого риска, в связи, с чем направляются в перинатальный центр для консультации по определению тактики ведения беременности, своевременного выявления и лечения осложнений беременности, выбора оптимального метода родоразрешения.
В основу настоящей работы положен анализ течения беременности у 45 женщин, страдающих СД 1 типа в возрасте от 19 до 37 лет (в среднем 26,3±3,8 лет). Длительность СД составила от 1 года до 30 лет (в среднем 10,2±6,6 лет). У всех пациенток диагностирован СД среднетяжелого и тяжелого течения в стадии субкомпенсации или декомпенсации. У 23 женщин (51,1%) предстояли первые роды, у 19 женщин (42,2%) - вторые, у 2 женщин (4,4%) - третьи, у 1 женщины (2,2%) - четвертые.
Всем женщинам проводилось общеклиническое обследование в условиях консультативно-диагностической поликлиники Рязанского областного перинатального центра. Дважды в месяц пациенты консультировались эндокринологом с целью определения тяжести СД, коррекции инсулинотерапии. Степень компенсации сахарного диабета оценивалась по результатам лабораторного исследования уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), а также гликемии и данных дневников самоконтроля.
Диагностика ДН основывалась на субъективных жалобах пациентов, результатах объективного неврологического осмотра, проведенных на ранних сроках беременности при первичном обращении беременных в перинатальный центр. Субъективные симптомы нейропатии оценивались с помощью шкалы NSS.
В зависимости от локализации жалоб, времени их возникновения вычислялось количество баллов, характеризующих степень тяжести нейропатии. 0-2 балла расценивалось как норма, при умеренной нейропатии показатель шкалы равен 3-4 баллам, выраженной - 5-6 баллов, тяжелой - 7-9 баллов. Оценка неврологического статуса включала в себя следующие тесты:
1) Исследование тактильной чувствительности с помощью 10-граммового монофиламента.
2) Исследование температурной чувствительности с помощью инструмента Thip-term.
3) Исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона Riedel-Seiffer, частота 128 Гц.
4) Исследование болевой чувствительности с помощью неврологической иглы (инструмент Neuropen).
5) Исследование коленных и ахилловых рефлексов с помощью неврологического молоточка.
Выявленная объективная неврологическая симптоматика оценивалась с помощью шкалы NDS, которая позволяла количественно оценить уровень нарушений. В норме показатель шкалы равен 0-4 баллам, при умеренной ДН - 5-13 баллов, выраженной - 14-28 баллов. Таким образом, диагноз ДН устанавливался при количестве баллов по шкале NSS>2 и/или NDS>4 баллов.
Оценка осложнений беременности и родов проводилась с помощью анализа медицинской документации (индивидуальные амбулаторные карты и истории родов).
Диагностика фетоплацентарной недостаточности (ФПН) проводилась с помощью ультразвукового исследования плода с допплерометрией кровотока фетоплацентарного комплекса (определением индекса резистентности (ИР) в правой и левой маточных артериях и артерии пуповины) на аппарате Philips HD9 XE. Степень тяжести гестоза оценивали по шкале Goecke, в модификации Г.М. Савельевой.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы SPSS for Windows 13.0. Сравниваемые данные представлены в виде М±σ (где М - среднее арифметическое, σ - среднее квадратичное отклонение). Для сравнения количественных средних использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Оценка качественных признаков проводилась с помощью построения таблиц сопряженности.
Определение статистической значимости различий качественных признаков проводилось с использованием критерия χ² Пирсона, а также двустороннего точного теста Фишера в случае, если хотя бы в одной ячейке сопряженной таблицы ожидаемое значение было меньше 5.
Изучение характера взаимосвязи между признаками проводили, используя непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена (r). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение. Оценивая клинические данные (субъективные и объективные), признаки ДН имелись у 25 из 45 пациентов (55,6%), причем, опираясь на шкалу NSS, ДН диагностирована у 16 (35,6%), а на шкалу NDS - у 18 (40%), т.е. при использовании обеих шкал выявляемость ДН оказалась выше. Таким образом, были сформированы 2 группы сравнения: 1 группа - 25 пациенток, страдающих ДН, и 2 группа - 20 пациенток без неврологических осложнений СД.
Согласно классификации Международной группы экспертов по ДН [9], у 18 пациенток имелась безболевая форма ДН в сочетании с полной или частичной потерей чувствительности, у 7 - хроническая болевая форма, острых болевых форм и поздних осложнений ДН не было.
По данным шкалы NSS умеренная нейропатия имелась у 5 женщин, выраженная - у 10, тяжелая - у 1. По шкале NDS умеренный дефицит был у 15, тяжелый - у 3 пациенток. Группы отличались по длительности СД (p<0,001).
На момент беременности в 1 группе средняя длительность заболевания СД составила 13,4±6,7 лет, а во 2 группе 6,1±3,4 лет. Уровень HbA1c на ранних сроках беременности в 1 и 2 группах не имел статистически значимых отличий и составил соответственно 7,9±1,7% и 7,2±1,5% (р=0,109). Отмечалась корреляционная связь количества баллов по шкалам NSS (r=0,326, р=0,029) и NDS (r=0,595, р<0,001) с длительностью заболевания, причем статистически значимой корреляционной связи между шкалами и степенью компенсации СД (по уровню HbA1c) не отмечалось (для шкалы NSS r=0,196; р=0,196; для шкалы NDS r=0,167; р=0,273).
Основные осложнения беременности и родов у женщин в исследуемых группах представлены в табл. 1. Проведенный анализ свидетельствует об отсутствии значимых различий между группами, за исключением преобладания у пациенток с ДН фетоплацентарной недостаточности и маловодия.
Таблица 1. Осложнения беременности у женщин исследуемых групп
Признаки ФПН среди всех беременных с СД 1 типа имелись у 18 (40%). Гемодинамические нарушения в маточных артериях и артериях пуповины характеризовались повышением ИР по данным допплерометрии и имелись у 13 пациенток: в 1 группе у 9 (36%), во второй - у 4 (20%). У 7 пациенток (16%) по данным фетометрии диагностирован синдром задержки развития плода: в 1 группе у 5 (20%) женщин, во второй - у 2 (10%).
ФПН статистически значимо встречалась чаще у пациенток с ДН (таблица 1). Данный факт подтверждается и результатами допплерометрии (табл. 2). Так, ИР в правой маточной артерии был статистически значимо выше у беременных с ДН. ИР левой маточной артерии также был выше у беременных с ДН, но уровень значимости при данном сравнении был немного выше критического.
Таким образом, при длительном течении СД, осложненным наличием полинейропатии в системе мать-плацента-плод возникают сосудистые изменения (микроангиопатия), которые приводят к нарушениям микроциркуляции и развитию хронической ФПН. Имеющиеся в литературе данные [10] также подтверждают зависимость выраженности гемодинамических нарушений плодово-плацентарного кровотока от наличия у матери сосудистых осложнений диабета.
Таблица 2. Сравнительный анализ индекса резистентности по данным допплерометрии у беременных 1 и 2 групп в третьем триместре беременности
Примечание: * р - уровень значимости при сравнении показателей в 1 и 2 группах по критерию Манна-Уитни.
Наличие ФПН, наряду с метаболическими расстройствами, нередко является причиной маловодия [11]. Во многих исследованиях отмечена связь маловодия с врожденными пороками развития плода, а также с высокими показателями перинатальной смертности [11 - 15]. В общей популяции, по данным разных авторов, маловодие встречается в 0,7 - 5,5% случаев [14 - 16]. В нашем исследовании у 5 (20%) пациенток, имеющих ДН (1 группа), отмечалось маловодие, во 2 группе маловодия не было (p<0,05).
Одним из частых осложнений беременности у больных с СД 1 типа был гестоз, отмечавшийся у 60% пациенток. В первой группе гестоз легкой степени отмечался у 8 (32%), средней степени - у 5 (20%), тяжелый у 2 (8%) человек. Во второй группе гестоз легкой степени был у 6 (30%), средней степени - у 5 (25%), тяжелый у 1 (5%) человек. Статистически значимых корреляций тяжести гестоза с тяжестью ДН в нашем исследовании не отмечено.
Преждевременные роды наблюдались у 18 (40%) пациенток, несколько чаще у пациенток в первой группе (p>0,05). В среднем срок родоразрешения у женщин первой группы составил 35,6±3,1 недели, а у женщин второй группы 36,6±2,7 недели (p=0,15).
Высокая частота осложнений беременных у пациенток с СД 1 типа приводит к значительному числу оперативных вмешательств. В нашем исследовании частота оперативного родоразрешения была примерно одинакова в обеих группах и составила 60%. Показаниями для кесарева сечения являлись наличие рубца на матке (6 человек), гестоз (5 человек), декомпенсация СД (4 человек), крупный плод (3 человека), патология органа зрения (3 человека), хроническая внутриутробная гипоксия плода (3 человека), другие причины (4 человека).
Живыми родилось 40 детей, у 5 пациенток наступила антенатальная гибель плода (таблица 1). Средняя масса живорожденных детей первой группы была несколько меньше (р=0,079) и составила 3196±665 г, второй группы - 3612±841 г. Крупные плоды (>4000 г) в первой группе родились у 3 (14%) женщин, во второй - у 6 (33%). Более низкий вес плодов у пациентов с ДН обусловлен, по-видимому, влиянием хронической гипоксии, вызванной нарушениями микроциркуляции, чаще наблюдаемой у пациенток с сосудистыми осложнениями СД (проявления микроангиопатии) [17].
Выводы:
- Наличие ДН и тяжесть ее можно рассматривать в качестве своеобразного «индикатора» грубых метаболических микрососудистых расстройств при сахарном диабете, свидетельствующего о высоком риске развития ФПН и маловодия.
- Все беременные, страдающие сахарным диабетом, должны регулярно консультироваться неврологом с целью выявления неврологических нарушений и их своевременного лечения.