Любая производственная среда и факторы трудового процесса, в том числе и в металлургии, оказывают специфическое и нередко негативное влияние на здоровье человека. Полное исключение неблагоприятных воздействий производств невозможно из-за их технических и технологических особенностей, несовершенства и износа оборудования, низкой культуры труда. На сегодняшний день профессиональная и профессионально обусловленная патология у рабочих металлургических предприятий – значимая проблема современной медицины [1].
Работ, посвященных исследованию влияния негативных производственных факторов на здоровье лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С (HBV, HCV) немного, при этом они носят в основном методологический, дескриптивный характер, что не позволяет утверждать о необходимости проведения расширенных профилактических мероприятий для этой группы граждан, дать обоснованные рекомендации по профессиональному отбору и профильному наблюдению [2-4].
За период с 8 января 2007 г. по 31 декабря 2009 г. в процессе проведения предварительных медицинских осмотров всем устраивающимся на работу в основные цеха ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь»» (Волгоград) осуществлялось обследование на маркеры вирусных гепатитов В и С. Из 1981 сотрудника принятого на работу HBsAg и антитела к ВГС были выявлены у 159 человек (8,0%). HBsAg обнаружен у 52 (32,7%) инфицированных; антитела к ВГС – у 88 (55,3%) инфицированных; микст-инфекция – у 19 (12,0%) инфицированных. Примечательно, что только 34 человека (21,4%) из этой группы знали об имеющейся у них патологии. Распределение инфицированных по возрастам было следующим: 51,6% (82 человека) составили сотрудники в возрасте от 19 до 30 лет (I возрастная группа), 33,3% (53 человека) – от 31 до 40 лет (II возрастная группа), 15,1% (24 человека) – от 41 до 50 лет (III возрастная группа). Параллельно было выделено 210 неинфицированных человек, имеющих сходные с инфицированными возрастные характеристики (ориентировочная контрольная группа).
В процессе осуществления предварительного медицинского осмотра инфицированным пациентам и членам этой контрольной группы проведено анкетирование для получения данных по их семейному положению, профессионально-трудовому анамнезу, особенностям питания, наличию вредных привычек, предшествующих контактов с гепатотропными ядами и т. д.. В I возрастной группе из числа инфицированных лишь 9 человек имели в анамнезе контакт с гепатотропными ядами, и токсическими веществами, во II – 17, в III – 5. Анализ заполненных респондентами анкет показал, что каких-либо предпочтений в диете, особенностей питания, а также существенных различий в наличии вредных привычек у обследованных предполагаемых сотрудников завода нет. Произведена коррекция состава контрольной группы, с целью достижения максимальной идентичности учетных признаков ее членов и подлежащих динамическому наблюдению будущих сотрудников завода, инфицированных гемоконтактными гепатитами. Каждому инфицированному (159 человек), поступающему на работу в «горячие» цеха, кроме обычного набора анализов (в соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядке проведения этих осмотров (обследований)» и приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1996 г. №90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии (с изменениями от 11.09.2000 г., 06.02.2001 г.)», исследовались анализы крови на билирубин, тимоловую пробу, аминотрансферазы, общий белок и белковые фракции. Аналогичные исследования проводились неинфицированным пациентам контрольной группы – 159 человек. При первичном обследовании у всех инфицированных больных уровень общего билирубина соответствовал нормальным значениям, алнинаминотрансфераза (АлАТ) в среднем превышала норму в 1,2 раза у инфицированных ВГВ, в 1,5 раза у инфицированных ВГС и в 1,6 раза у микст – инфицированных. Незначительное повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АсАТ) зафиксировано во всех группах инфицированных. Тимоловая проба и γ – глобулин, в составе белкового спектра, были близки к нормальным показателям. Максимальные проявления цитолитического синдрома в подавляющем большинстве зафиксированы в возрастных группах 19–30 лет и 41–50 лет. В возрасте 31–40 лет лишь каждый третий потенциальный работник имел отклонения в этом анализе крови. Преобладание мезенхимально-воспалительного синдрома отмечено у пациентов старшей возрастной группы. Результаты обследования пациентов, включенных в контрольную группу, в целом укладывались в нормальные границы всех исследуемых показателей, за исключением некоторого превышения уровня γ–глобулина в составе белкового спектра у лиц в возрасте 41–50 лет (табл. 1).
Таким образом, уже при поступлении на работу практически у всех инфицированных вирусами гемоконтактных гепатитов, при расширенном обследовании выявлены отклонения в биохимических анализах крови, свидетельствующие о наличии как мезенхимально-воспалительной, так и цитолитической активности патологического процесса. В связи с наличием медицинских показаний для проведения дальнейшего обследования и лечения всем пациентам этой группы была разъяснена его необходимость. Из 159 инфицированных согласие на плановое дообследование получено от 24 человек (15,1%), остальные подписали информированный отказ от его проведения. Учитывая отсутствие официальных документов, регламентирующих ограничение по доступу к работе с вредными и (или) опасными производственными факторами пациентов при наличии у них минимальных признаков активности гепатита, все соискатели были трудоустроены на ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь».
Повторно выделенная группа инфицированных рабочих основных цехов ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь» и их неинфицированные коллеги, включенные в контрольную группу, были обследованы через 6, 12 и 24 месяца, вне зависимости от наличия жалоб на состояние желудочно-кишечного тракта. В связи с тем, что за период динамического наблюдения все включенные в исследование пациенты дважды находились в ежегодных оплачиваемых отпусках, а продолжительный отдых с исключением воздействия вредных производственных факторов мог повлиять на результаты обследования, контрольные анализы выполнялись не ранее чем через 30 рабочих дней после их выхода на работу.
Таблица 1. Результаты обследования рабочих основной (инфицированные вирусами гемоконтактных гепатитов) и контрольных групп, поступавших на работу в основные цеха ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь» за период с 2007 по 2009 г. (основная и контрольная группы по 159 человек)
На это же время смещалось обследование в случае констатации факта временной утраты трудоспособности по болезни (травме), предполагающего прием лекарственных препаратов и освобождение от работы, а также после проведения плановой иммунизации, вакцинации в рамках реализации национального проекта «Здоровье», по экстренным и эпидемиологическим показаниям.
Динамика биохимических показателей пациентов основной (инфицированные) и контрольной групп приведена в табл. 2, 3, 4.
В группе рабочих, инфицированных HBV, уровень билирубина через 6 месяцев работы в контакте с вредными производственными факторами в среднем в 1,4 раза превысил его референтные значения (24,5±2,0 мкмоль/л), у инфицированных HCV – в 1,3 раза (22,3±1,6 мкмоль/л), у микст-инфицированных – в 1,5 раза (26,2±1,6 мкмоль/л). Через 12 месяцев зафиксировано отклонение от лабораторных норм в 1,7 раза (28,9±1,5 мкмоль/л), в 1,5 раза (26,2±1,6 мкмоль/л) и 1,8 раза (30,1±1,3 мкмоль/л) соответственно; через 24 месяца – в 1,8 раза (29,9±1,9 мкмоль/л), в 1,7 раза (29,5±1,8 мкмоль/л), в 2,0 раза (34,6±1,3 мкмоль/л) соответственно. Максимальные отклонения выявлены у микст-инфицированных, относящихся к старшей возрастной группе (41 – 50 лет). В контрольной группе за все время наблюдения значимых отклонений от нормальных величин уровня билирубина зафиксировано не было. Умеренная, но постоянно нарастающая диагностически значимая гиперферментемия, свидетельствующая о наличии цитолиза (увеличение уровня АлАТ и в меньшей степени АсАТ) была обнаружена у всех инфицированных. В группе инфицированных HBV динамика АлАТ была следующей: увеличение в сравнении с нормальными показателями в 1,5 раза (0,99±0,16 ммоль/(ч·л)) через 6 месяцев, в 1,6 раза (1,06±0,27 ммоль/(ч·л)) через 12 месяцев, в 1,7 раза (1,15±0,19 ммоль/(ч·л)) через 24 месяца наблюдения. У инфицированных HCV показатели возросли соответственно в 1,7 раза (1,17±0,16 ммоль/(ч·л)) через 6 месяцев, в 2,0 раза (1,38±0,14 ммоль/(ч·л)) через год в 2,5 раза (1,71±0,19 ммоль/(ч·л)) через два года. Микст-инфицированные и по этому маркеру оказались в худшем положении: рост в 2,2 раза (1,52±0,28 ммоль/(ч·л)) через 6 месяцев, в 3,1 раза (2,1±0,13 ммоль/(ч·л)) через 12 месяцев и в 3,8 раза (2,6±0,08 ммоль/(ч·л)) через два года работы в «горячих» цехах. В контрольной группе этот показатель отклонился у инфицированных вирусом гепатита С и микст-инфицированных через 6 месяцев работы в контакте с вредными производственными факторами (на 4,4% и 2,9% соответственно), но при очередном обследовании уровень АлАТ снизился до нормы и не превысил ее и в последующем. Наибольшие изменения зафиксированы у микст-инфицированных в возрасте 41–50 лет, у инфицированных HBV и HCV в возрасте 31–40 лет.
Таблица 2. Результаты обследования рабочих основной (инфицированные вирусами гемоконтактных гепатитов) и контрольных групп, поступающих на работу в основные цеха ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь» через 6 месяцев работы в контакте с неспецифическими вредными и (или) опасными производственными факторами (основная группа – 155 человек, контрольная группа – 156 человек)
Таблица 3. Результаты обследования рабочих основной (инфицированные вирусами гемоконтактных гепатитов) и контрольных групп, поступающих на работу в основные цеха ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь» через 12 месяцев работы в контакте с неспецифическими вредными и (или) опасными производственными факторами (основная группа – 152 человека, контрольная группа – 151 человек)
Таблица 4. Результаты обследования рабочих основной (инфицированные вирусами гемоконтактных гепатитов) и контрольных групп, поступающих на работу в основные цеха ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь» через 24 месяца работы в контакте с неспецифическими вредными и (или) опасными производственными факторами (основная группа – 144 человека, контрольная группа – 148 человек)
Коэффициент де Ритиса (АсАТ/АлАТ) во всех случаях параллельных наблюдений был значительно ниже 1,33, что подтверждало специфичность изменений для патологии печени. Динамика тимоловой пробы и грубодисперстной фракции белкового спектра аналогична: максимально прореагировали на высокие нагрузки и контакт с неблагоприятными производственными факторами микст-инфицированные, отмечен рост тимоловой пробы к концу наблюдения в 2,2 раза (8,6±0,3 ед). Отклонения в группе лиц, инфицированных HBV и HCV, были несколько меньше, но тоже диагностически значимы: в 1,5 и 1,8 раза выше нормы. Величина γ – глобулина при нормальном уровне общего белка выросла в среднем у пациентов основной группы на 16,4% – 25,6±0,6% (инфицированные HBV), на 32,7% – 29,2±0,6% (инфицированные HCV) и на 60,0% – 35,2±0,4% (микст-инфицированные). Всем пациентам с изменениями, выявленными в анализах крови, было повторно предложено дообследование в соответствии со стандартами по имеющимся нозологиям (генотипирование, вирусная нагрузка). Однако, в связи с относительно удовлетворительным самочувствием, а также в связи с негативным отношением администрации завода к выходу сотрудников на «больничный лист» у данного контингента был получен категорический отказ от предлагаемой медицинской помощи.