Рак пищевода: оперативное лечение или лучевая терапия?

Рязанский государственный медицинский университет

Рязанский областной клинический онкологический диспансер, г. Рязань

По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), ведущего свою деятельность под эгидой Всемирной организации здравоохранения (WHO), ежегодно в мире регистрируется 8 млн. новых случаев злокачественных опухолей и более 5,2 млн. смертей от них[7]. Рак пищевода (РП) является причиной смерти в мире около 900 тыс. онкологических больных, представляет собой агрессивную злокачественную эпителиальную опухоль человека. Косвенным показателем агрессивности злокачественных опухолей является соотношение общего числа смертных случаев от рака определенной локализации в течение 1 года к числу вновь выявленных больных этой нозологией в течение этого же года. Данное соотношение называют индексом агрессивности. Для рака пищевода этот индекс составляет 0,95. Для сравнения при раке легкого этот показатель равен 0,93, а для таких нозологий как рак молочной железы, предстательной железы и прямой кишки он колеблется от 0,16 до 0,23 [2].

Наряду с первичным раком печени, карциномой поджелудочной железы и мезотелиомой плевры, рак пищевода относится к опухолям с наихудшим прогнозом и плохими результатами лечения [1,5,7]. Общая 5-летняя выживаемость составляет около 15% [2]. Этот показатель широко варьирует в зависимости от диагностированной стадии, применяемого метода лечения [3].

 В настоящее время известно, что для возможного успешного лечения прогностически неблагоприятных злокачественных опухолей, к которым относится рак пищевода, требуется дифференцированный подход к выбору метода лечения, а во многих случаях комбинированное лечение с использованием нескольких методов воздействия. До недавних пор велись дискуссии о целесообразности и большей эффективности того или иного способа лечения.

Исторически перед онкологами стояла дилемма: радикальное хирургическое лечение с высоким риском летального исхода и надежда на полное выздоровление либо паллиативное относительно безопасное облучение и продолжительный, но определённый период ремиссии с неизбежным рецидивом.

Методом выбора является хирургическое лечение [4]. Но, несмотря на современные достижения агрессивной онкохирургии в сочетании с поступательным развитием интенсивной терапии, результаты хирургического лечения местно-распространенного рака пищевода далеки от удовлетворительных.

Благие намерения хирурга, стремление помочь больному могут, к сожалению, дискредитировать этот эффективный способ лечения расширением показаний к оперативному лечению и, как итог, повышением послеоперационной смертности. Часто при постановке диагноза больные находятся в тяжёлом состоянии, обусловленном как общим воздействием раковой опухоли на организм, так и алиментарными нарушениями из-за сопутствующей дисфагии и невозможностью энтерального питания. Низкие функциональные резервы (истощенность и пожилой возраст) делают неоправданно опасной, а подчас и невозможной операцию на пищеводе.

Исторически альтернативным методом лечения рака пищевода является проведение лучевой терапии. Этот метод используется, в основном у соматически ослабленных функционально неоперабельных больных или больных с диссеминированным процессом с целью купирования дисфагии.

Дистанционная лучевая терапия проводится конвенциально либо конформно. Радикальной суммарной очаговой дозой (СОД) являются 60-70 Гр. Преимущество конформного облучения – это облучение опухолевого очага без развития нежелательных побочных эффектов и осложнений со стороны окружающих пищевод органов. По сути метод является паллиативным, применялся самостоятельно в основном до 1980-х годов, до расцвета пищеводной хирургии. Общая 5-летняя выживаемость больных, получающих лучевую терапию, составляет от 0 до 10% [6]. К каждому методу лечения должны быть строгие показания. Лучше отказаться от заведомо неоправданного оперативного пособия, выбрав консервативный путь лучевой терапии.

Ясно, что требуется индивидуализация лечения с использованием строго обоснованного метода лечения, учитывая риски проведения того или иного воздействия у этой тяжёлой категории больных.

Материалы и методы

В работе представлены отдалённые результаты хирургического и лучевого лечения 166 больных раком пищевода. Обследование и лечение проводилось в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере с мая 1998 по май 2011 г. Диагностика рака пищевода основывалась на данных клинического, инструментального и лабораторного исследований. Всем больным, участвующим в исследовании, выполнялся стандартный комплекс обследований, включающий в себя: лабораторное обследование (анализ крови общий, анализ мочи общий, биохимический анализ: билирубин: общий, прямой, непрямой; сулемовая проба; тимоловая проба; мочевина; креатинин; остаточный азот; коагулограмма; сахар крови; RW; ИФА(ВИЧ). ЭКГ, консультация терапевта. Для подтверждения диагноза, определения распространённости опухолевого поражения пищевода и морфологической верификации выполнялась ФЭГДС с биопсией, цитологическим и гистологическим исследованием биоптата, рентгенологическое исследование органов грудной полости, пищевода и желудка, рентгеновская компьютерная томография органов грудной полости, фиброларинготрахеобронхоскопия. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и шейно-надключичных зон с целью выявления отдалённых метастазов. Перечисленные исследования были выполнены всем больным. Кандидатам на хирургическое лечение с целью определения распространённости процесса по брюшной полости выполнялась диагностическая лапароскопия, с целью определения функциональной операбельности выполнялась спирография и ультразвуковое исследование сердца. Фиброколоноскопия и ирригоскопия выполнены по показаниям.

Всего было 157(94,6%) мужчин и 9(5,4%) женщин. Такое соотношение характерно для рака пищевода. Средний возраст больных был 59,5±1,13 лет (от 41 года до 84 лет).

В хирургической группе было 97(94,2%) мужчин и 6(5,8%) женщин. Средний возраст хирургических больных был 56,15±0,92 лет (от 41 года до 70 лет).

60(95,2%) больных радиологической группы были мужчины, 3(4,8%) – женщины. Средний возраст лучевых больных - 64,97±1,32 года (от 47 лет до 84 лет).

Клинически значимые сопутствующие заболевания наблюдались практически одинаково в обеих группах. Сопутствующая патология обнаружена у 120(71,4%) больных. Преобладала патология сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочеполовой и гепатобилиарной систем. В 17(10,1%) случаях сопутствующей патологией были первично-множественные синхронные и метахронные злокачественные опухоли. У 2 метахронный рак гортани, 1 - синхронный рак нижней губы, 3 - синхронный ранний рак кардиального отдела желудка, 4 - метахронный рак желудка, 1 - метахронный рак прямой кишки, 1 - синхронный хронический миелолейкоз, 1 - метахронный рак обеих молочных желёз, 2 - метахронный рак ротоглотки, 1 - метахронный рак дна полости рта и мягкого нёба. Причём синхронные или метахронные злокачественные опухоли диагностированы у 12,7%(8) лучевых и 8,7%(9) хирургических больных

Хирургических больных разделили по характеру проведённого лечения на: радикально и условно-радикально прооперированных больных (n=85), больных после наложения гастростом и эксплоративных лапаротомий (n=18).

 Радикальным лечением мы считали хирургическое пособие, заключавшееся в проведении резекционного этапа с восстановительным и обязательным объёмом лимфодиссекции в брюшной полости D2, в грудной полости - 2S или 2F (n=20) (группа 1). Условно радикальным нами рассматривались вмешательства с объёмом лимфодиссекции в грудной полости менее 2S и с абдоминальной лимфодиссекцией D2 или D1 (n=65) (группа 2).

У 18 больных ограничились лишь проведением симптоматических хирургических вмешательств: 15 - гастростомии, 3 - эксплоративные лапаротомии (группа 3).

При проведении дистанционной γ-терапии (ЛТ) применялся классический режим фракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 1,8-2,0 Гр 5 раз в неделю и планируемой радикальной суммарной очаговой дозой (СОД) 60-65 Гр. ЛТ проводилась с использованием следующих полей облучения:

  • 2 передне-задних фигурных полей;
  • 3 фигурных полей: 1 переднего и 2 задне-боковых;

Предлучевая топометрия проводилась с использованием жидкой бариевой взвеси для контрастирования желудочно-кишечного тракта во время рентгенографии.

Во время облучения захватывали опухоль и все зоны установленного и предполагаемого местного распространения (по пищеводу и околопищеводной клетчатке) и регионарного метастазирования. При этом из объёма максимума ионизации, где СОД должна достигать 44-50 Гр на зоны субклинического распространения опухолевого процесса, требуется исключить ряд пограничных критических органов: cпинной мозг, верхние дыхательные пути, лёгочную ткань, сердце, кардиальный отдел желудка. Поэтому после подведения 40-44 Гр поля облучения сокращали. Также после подведения этой дозы рентгенологически оценивали эффективность облучения.

 В ряде случаев применяли радиомодификацию 5-фторурацилом из расчета 250 мг внутривенно ежедневно до суммарной дозы 5,0 Гр.

Облучение проводили на гамма-терапевтических установках РОКУС в статическом режиме. Расстояние до источника облучение было равным 75 см. Размеры полей облучения варьировали, но в обязательном порядке последние выступали на 3-5 см от проксимального и дистального краёв опухоли.

Радиологические больные составили также 3 группы: перенесшие радиальную лучевую терапию (n=29)(группа 4), паллиативную лучевую терапию (n=22)( группа 5), больные с прерванным курсом лучевой терапии (n=12). В группу 4 входили пациенты с СОД от 60 до 65 Гр, в группу 5 - от 40 до 59 Гр, в группу 6 менее 40 Гр.

 Результаты исследования

Для анализа отдалённых результатов хирургического лечения нами была сформирована группа наблюдения с точкой отсчёта, соответствующей дню операции. Из анализа были исключены больные, умершие в послеоперационном периоде от различных осложнений.

Отдалённые результаты хирургического лечения прослежены у 94 больных (рис. 1).

Рис. 1. Общая выживаемость хирургических больных раком пищевода.

Рис. 1. Общая выживаемость хирургических больных раком пищевода.

При статистической обработке этой группы пациентов выявлено, что 95% доверительный интервал (ДИ) = 11,6-17,8 мес., медиана выживаемости 10,5±0,93 мес., показатели 6 мес., 1-, 2- и 3-летней выживаемости равны соответственно 64%, 39%, 18% и 9%.

Результаты выживаемости в 1,2 и 3 группах показаны на рис.2.

Рис. 2. Общая выживаемость хирургических больных раком пищевода с и без резекционного этапа лечения.

Рис. 2. Общая выживаемость хирургических больных раком пищевода с и без резекционного этапа лечения.

Сопоставление результатов хирургического лечения выявило преимущества по общей выживаемости за 3-летний период наблюдения в зависимости от проведения резекционного этапа лечения (табл.1). Показатели выживаемости пациентов после эксплоративных вмешательств значительно отличаются от выживаемости всей группы хирургически пролеченных больных (р<0,0001). Однако, при анализе отдалённых результатов хирургического лечения по группам больных с проведением резекционного этапа улучшение показателей выживаемости статистически незначимо (р=0,124). Это может говорить о крайней агрессивности рака пищевода.

Таблица 1. Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком пищевода в зависимости от характера хирургического лечения

Таблица 1. Отдалённые результаты хирургического лечения больных раком пищевода в зависимости от характера хирургического лечения

Для анализа отдалённых результатов радиологического лечения нами была сформирована группа наблюдения с точкой отсчёта, соответствующей дате выписки больных из стационара. Отдалённые результаты радиологического лечения прослежены у 63 больных (рис.3). При статистической обработке этой группы пациентов выявлено, что 95% ДИ = 7,2-13,2 мес., медиана выживаемости 6±1,24 мес., показатели 6 мес., 1-, 2- и 3-летней выживаемости равны соответственно 52%, 27%, 11% и 3%.

Рис. 3. Общая выживаемость радиологических больных раком пищевода.

Рис. 3. Общая выживаемость радиологических больных раком пищевода.

Отдалённые результаты радиологического лечения в зависимости от подведённой суммарной очаговой дозы представлены на рис.4.

Рис. 4. Отдалённые результаты радиологического лечения рака пищевода в зависимости от СОД.

Рис. 4. Отдалённые результаты радиологического лечения рака пищевода в зависимости от СОД.

Сопоставление результатов лечения в 4,5,6 группах выявило преимущества по общей выживаемости за 3-летний период наблюдения в группе пациентов в зависимости от СОД (табл.2). При статистической обработке достоверное улучшение 3-летней выживаемости получено в группе 4 по сравнению с группами 5 и 6 (р=0,032 и 0,009 соответственно). Разница в выживаемости между группами 5 и 6 статистически недостоверна (р=0,448).

Таблица 2. Выживаемость в зависимости от дозы облучения

Таблица 2. Выживаемость в зависимости от дозы облучения

При анализе отдалённых результатов лучевого лечения больных раком пищевода выявлено, что выживаемость этой категории больных уступает таковой хирургически пролеченных больных (95% ДИ = 7,18-13,17 мес. против 11,57-17,81 мес. соответственно, медиана выживаемости 6±1,24 мес. против 10,5±0,93 мес. соответственно, показатели 6 мес., 1-, 2- и 3-летней выживаемости равны 52%, 27%, 11% и 3% против 64%, 39%, 18% и 9% соответственно (р=0,018)).

Выводы

  1. При одинаковой распространённости рака пищевода радикальное хирургическое лечение предпочтительнее дистанционной γ-терапия у соматически сохранных больных (р=0,018).
  2. Проведение дистанционной γ-терапии показано у соматически отягощённых и пожилых (старше 70 лет) больных раком пищевода (р=0,018).
  3. Хирургическое лечение рака пищевода приемлемо при проведении радикального и условно-радикального лечения (р<0,0001).
  4. Лучшие показатели радиологического лечения плоскоклеточного рака пищевода (дистанционная γ-терапия) получены при СОД-60-65 Гр по сравнению с группами с СОД - 40-59 Гр и СОД <40 Гр (р=0,032 и 0,009 соответственно).

Список использованных источников:

  1. Аксель Е.М., Давыдов М.И. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2008 году// Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2008 г. – М., 2010. – С. 85-100.
  2. Давыдов М.И, Стилиди И.С. Рак пищевода. - М.: Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2007.- 392 с.
  3. Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В., Рязанцев М.Е. Местно-распространённый (Т4) и метастатический (М1) рак пищевода-возможности хирургического лечения// Межрегион. сбор. науч. тр. «Возможности специального лечения онкологических больных в современных условиях». - Смоленск, 2009, с. 44-46.
  4. Куликов Е.П., Каминский Ю.Д., Карпов Д.В., Рязанцев М.Е., Виноградов И.Ю. Эффективность 2-х зональной лимфодиссекции при хирургическом лечении больных раком пищевода III-IV стадии// Тез. XIV онкологического конгр. – М., 2010, с. 279-280.
  5. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) − М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010.− 256 с.
  6. Аl-Sarraf M., Martz K. and Herskovic A. et al. Progres report of combined chemoradiotherapy versus radiotherapy alone in patients with esophageal cancer// An intergroup study. J.Clin.Oncol. – 1997. – Vol.15. – P.277-284.
  7. Parkin D.M., Whelan S.L. , Ferlay J., Teppo L. and Thomas D.B. Cancer Incidence in Five Continents, Volume VIII// IARC. Scientific publication № 155.- Lyon : IARC Press, 2002.