Анализ эффективности медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы позволил сделать следующие выводы:
- систематический мониторинг этой категории пациентов фактически отсутствует;
- участковые терапевты в лучшем случае проводят симптоматическое лечение;
- целенаправленное обследование пациентов (общий анализ крови, биохимические исследования кроаи, ЭКГ, инструментальные пособия и др.) в динамике не проводятся;
- юридические и психологические проблемы пациентов не решаются;
- обезболивающая терапия проводится не в полном объеме, бессистемно;
- формирование свидетельств о смерти необъективное.
Почему при ведении больных IV клинической группы проводится только симптоматическое лечение? Причины многочисленные:
- устоявшееся за многие десятилетия положение о том, что пациенты с генерализацией опухолевого процесса инкурабельны,
- недостаточная онкологическая грамотность врачей общей лечебной сети,
- отсутствие стандартов тактики ведения онкологических больных IV клинической группы,
- боязнь назначать наркотические анальгетики даже при выраженном болевом синдроме,
- незнание врачами неонкологического профиля возможностей специального лечения данной категории больных.
Одни и те же симптомы у пациентов IV клинической группы могут возникать при различных синдромах, курация которых имеет специфический характер и не ограничивается возможностями участковых терапевтов. При некоторых из них показаны химиолучевое лечение, бронхоскопические и оперативные медицинские пособия. Для выбора адекватной тактики необходимы тщательный сбор анамнеза, оценка характера осложнений после ранее проведенного лечения, знание путей метастазирования злокачественного новообразования у каждого пациента, понятия о качестве жизни.
Арсенал паллиативного лечения включает (рис.1):
- паллиативные хирургические вмешательства, устраняющие какой-либо патологический синдром (стенозирование полых органов, дыхательных и мочевыводящих путей; сдавление магистральных сосудов и нервных стволов, кровотечения), способный привести к смерти, продлевает жизнь;
- паллиативное лучевое лечения с целью достижения противоболевого или противовоспалительного эффекта, ликвидации синдромов, требующих неотложных мероприятий (синдрома верхней полой вены; метастазов в головной мозг, кости; компрессии внутренних органов);
- паллиативную терапию цитостатическими препаратами,
- гормонотерапию для коррекции метаболических нарушений, вызванных основным заболеванием, компенсации частично или полностью утраченных функций гормонопродуцирующих органов;
- симптоматическую медикаментозную терапию (общеукрепляющие, обезболивающие, противорвотные, психотропные, противовоспалительные, ферментные средства и др.).
Рис. 1. Арсенал паллиативного лечения онкологических больных IV клинической группы.
В случаях невозможности проведения паллиативной специализированной помощи осуществляют систематическое лечение (медикаментозное, психотерапевтическое). Это лечение стоматитов, нарушений вкуса, неприятного запаха изо рта, дисфагии, тошноты и рвоты, запора, учащенного мочеиспускания, задержки мочи, поноса, кашля, икоты, одышки, кожного зуда, лихорадки, анорексии, анемии, обработка некротизированных зловонных опухолей (при невозможности операции).
Тактика врача при выборе паллиативной помощи зависит от возможности использования специальных методов лечения, определяемых характером метастатического поражения, динамикой опухолевого процесса, общим состоянием больного, полученным или неполученным ранее лечением. Как у больных, выявленных в IV стадии заболевания, так и у ранее леченных по поводу злокачественных опухолей при обнаружении генерализации опухолевого процесса в первую очередь необходима консультация онколога для оценки перспективы терапии всем арсеналом противоопухолевых средств. Она проводится на основе данных:
- о первичной опухоли (локализация, морфологическая характеристика, для больных раком молочной железы – состояние менструальной функции, рецепторный статус и экспрессия Her-2neu);
- об общем состоянии больного (показатели крови, функциональные характеристики печени, почек, сердца, уровень кальция в сыворотке крови);
- о точной локализации и объеме метастатических поражений (рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или компьютерная томография органов брюшной полости, компьютерная томография или сканирование костей скелета, магнитно-резонансная томография или КТ центральной нервной системы при наличии соответствующих симптомов);
- о вероятном токсическом эффекте применявшихся ранее лекарственных средств и ответной реакции организма на их использование.
При принятии решения о возможности применении паллиативного специального лечения больной направляется в специализированное онкологическое учреждение. При бесперспективности противоопухолевой терапии, когда ее резервы исчерпаны, больной подлежит целенаправленному симптоматическому лечению с обязательной оценкой его эффективности, необходимой для коррекции лечебных мероприятий (рис. 2).
Рациональность паллиативной помощи зависит от правильного определения точек ее приложения. Для выбора оптимальной врачебной тактики и детализации возможностей адекватного лечения целесообразен посиндромный подход.
На наш взгляд, наиболее важные синдромы:
- метаболических нарушений;
- коагулопатический;
- респираторных нарушений;
- метастатического поражения отдельных органов;
- анемический;
- экссудативный;
- инфекционных осложнений на фоне нейтропении.
Рис. 2. Алгоритм ведения онкологических больных IV клинической группы.
С целью упорядочения тактики ведения пациентов с генерализованным опухолевым процессом на базе данных литературы и собственного опыта нами разработаны функциональные стандарты, базирующиеся на посиндромном подходе.
Это алгоритмы тактики участкового врача при различных синдромах с описанием клинической симптоматики, необходимой маршрутизации пациента, лечебных мероприятий.
Таким образом, эффективность управления процессом медицинской помощи генерализованным онкологическим больным в настоящее время во многом зависит от стереотипов мышления, сформированных на основе практического опыта и полученного образования.
Актуален пересмотр подходов к тактике ведения этих больных на основе анализа у каждого пациента прогнозируемых последствий, предполагаемых сроков дожития, посиндромного паллиативного лечения, обеспечения приемлемого качества жизни. От термина «инкурабельный больной» необходимо отказаться, так как оказание любых медицинских пособий, в том числе и паллиативных, означает курабельность.