Введение. Рак молочной железы (РМЖ) является классическим примером гормонозависимой опухоли. Важнейшими клиническими факторами, оказывающими влияние на течение и прогноз заболевания, а также тактику и эффективность лечения, являются возраст и состояние овариально-менструальной функции пациентки [4].
Согласно классификации стадий и номенклатур репродуктивного и пострепродуктивного периодов жизни женщины (Сметник В.П., 2006) выделяют: репродуктивный, перименопаузальный (объединяет пременопаузу и 2 года после последней самостоятельной менструации) и постменопаузальный периоды [5]. Каждый из них имеет свои особенности течения онкологического процесса [5,6].
Своевременная диагностика и лечение РМЖ и его отсроченных проявлений является сегодня одной из основных проблем охраны женского здоровья в России, странах Европы и Северной Америки. Метастатическое поражение головного мозга значительно ухудшает прогноз течения большинства злокачественных новообразований. Частота интракраниального метастазирования среди всех онкологических больных, по данным литературы, составляет от 4 до 37%. При РМЖ данный показатель приближается к 30% [1,2].
Эффективность лечения больных генерализованным РМЖ во многом определяется возможностью ранней диагностики метастатического поражения [7]. Подробное изучение влияния клинико-биологических особенностей первичного очага и состояния овариально-менструальной функции пациентки на возникновение и течение метастатического поражения головного мозга, поможет своевременному выявлению и лечению вторичных очагов.
Цель исследования. Изучение клинических особенностей первичной опухоли и метастатического поражения головного мозга при РМЖ в зависимости от состояния овариально-менструальной функции больных.
Материал и методы исследования. В данной работе проведен анализ 68 историй болезни пациенток с церебральными метастазами РМЖ, находившихся на лечении в ФГБУ «РНИОИ» Минздравсоцразвития России в период с 2002 по 2012 г. Формирование групп производилось с использованием классификации стадий и номенклатур репродуктивного и пострепродуктивного периодов жизни женщины [5].
Первую группу составили 16 женщин, которые на момент выявления РМЖ находились в репродуктивном возрасте. Вторую – 20 пациенток, находящихся в перименопаузе. В третью группу вошли 32 женщины постменопаузального периода (табл. 1).
Таблица 1. Средний возраст больных на момент диагностики первичной опухоли и при выявлении метастатического поражения головного мозга
У пациенток, находящихся в репродуктивном и перименопаузальном периодах, первичный очаг чаще локализовался в правой молочной железе – в 12 (75%) и 14 (70%) случаях соответственно. У большинства больных, находящихся в состоянии постменопаузы имело место поражение левой молочной железы – 19 случаев (59%).
При исследовании гистотипа первичной опухоли обнаружено преобладание инфильтрирующего протокового РМЖ во всех трех группах – 82% случаев от общего числа больных. В гистологическом материале 19% пациенток, находящихся в постменопаузе, встречалось различное сочетание инфильтративно-протокового, долькового, тубулярного, папиллярного и слизистого типов рака.
Изучены исходные стадии РМЖ согласно классификации TNM в зависимости от состояния овариально-менструальной функции. Во всех трех группах в большинстве случаев РМЖ исходно имел местно-распространенный характер. У больных, находящихся в репродуктивном и постменопаузальном периодах, чаще наблюдался первично генерализованный процесс (у 19% и 22% пациенток соответственно) (табл. 2). 44 больные (65%) получили комплексное лечение первичного очага.
Таблица 2. Исходные стадии РМЖ (TNM) в зависимости от состояния овариально-менструальной функции
Диагноз метастатического поражения головного мозга был установлен на основании собранного анамнеза, результатов неврологического обследования, рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Результаты. У больных, находящихся в репродуктивном периоде на момент выявления первичного очага, в 10 случаях (62,5%) метастатическое поражение головного мозга было солитарным, в 2 (12,5%) – олигометастатическим (2-3 очага), в 4 (25%) – множественным. В 57% наблюдений очаги локализовались в левом полушарии. Преимущественно поражались теменные, лобные доли головного мозга (30% и 22% соответственно) и мозжечок (25%).
В группе больных в перименопаузе солитарное и олигометастатическое поражение головного мозга наблюдалось у 10 (50%) и 4 (20%) человек соответственно. Множественные очаги имели место в 6 случаях (30%). В большей степени в процесс вовлекалось левое полушарие – 65% очагов. Метастазы чаще локализовались в теменных и лобных долях (35% и 21% соответственно), а также мозжечке (21%).
Для больных, находящихся в постменопаузальном периоде, было характерно солитарное и множественное вторичное поражение головного мозга – в 16 (50%) и 12 (37,5%) случаях соответственно. Преобладала локализация метастазов в правом полушарии головного мозга (59%). Преимущественно вовлекались лобные и теменные доли (31% и 24% соответственно). Субтенториальная локализация метастазов имела место в 17% случаев. Чаще, чем в других группах, отмечалось поражение височных и затылочных долей головного мозга (табл. 3).
Таблица 3. Особенности локализации церебральных метастатических очагов
У 7 пациенток, 2 из которых находилась в репродуктивном периоде и перименопаузе, 5 – в постменопаузе, метастастатическое поражение головного мозга было обнаружено синхронно с первичной опухолью в молочной железе. В остальных случаях интракраниальные очаги развивались метахронно. Средний временной интервал от момента выявления первичной опухоли до диагностики церебральных метастазов составил для больных в репродуктивном периоде - 5 лет 1 месяц, в перименопаузе – 3 года 10 месяцев, в постменопаузе – 2 года 4 месяца. Наблюдаемая тенденция вероятно связана с тем, что с возрастом увеличивается частота заболеваний, сопровождающихся цереброваскулярной патологией (сахарный диабет, артериальная гипертензия), приводящей к нарушению избирательной проницаемости гематоэнцефалического барьера, в том числе для метастатических опухолей [3].
У 44 пациенток (65%) имело место экстрацеребральное метастатическое поражение. Вторичные очаги локализовались в костях, легких, печени, мягких тканях, отдаленных лимфатических узлах, яичниках. По мере угасания функции яичников уменьшались частота внемозгового метастатического поражения и средний временной интервал между выявлением экстрацеребральных и церебральных метастазов при более позднем выявлении последних. В случае выявления экстракраниальных очагов позже интракраниальных имело место увеличение данного интервала. У больных в постменопаузе чаще отмечалось синхронное выявление экстрацеребральных и церебральных метастатических очагов (табл. 4).
Таблица 4. Особенности экстрацеребрального метастазирования в зависимости от состояния овариально-менструальной функции
35 пациенткам (51,5%) с метастатическим поражением головного мозга первым этапом лечения была выполнена операция в объеме краниотомии или бикраниотомии с максимально возможным удалением метастазов в пределах видимых неизмененных тканей. В дальнейшем больные подвергались адъювантной комплексной терапии, включавшей лучевое и химиотерапевтическое лечение.
Своевременное проведение комплексного лечения приводило к стабилизации метастатического процесса в головном мозге на срок от 5 месяцев до 1,5 лет, частота которой составила 44,2%.
Прогрессирование метастатического процесса после локального этапа лечения, включавшего хирургическое удаление и/или завершенную лучевую терапию, характеризовалось, главным образом, отсроченным появлением рецидивов ранее удаленных метастазов, повторным метастазированием, увеличением размеров и количества очагов. Данный процесс отмечался во всех трех группах пациенток примерно с одинаковой частотой. Временной интервал с момента завершения локального этапа лечения до развития прогрессирования в головном мозге увеличивался по мере угасания функции яичников и составил в репродуктивном возрасте в среднем 4 месяца, в перименопаузе – 6 месяцев, в постменопаузе – 8 месяцев.
В табл. 5 представлены изученные особенности метастатического поражения головного мозга при РМЖ в зависимости от состояния овариально-менструальной функции пациенток на момент выявления первичного очага.
Таблица 5. Особенности церебрального метастазирования при РМЖ в зависимости от состояния овариально-менструальной функции пациенток
Выводы. При исследовании метастатического поражения головного мозга у больных РМЖ в зависимости от овариально-менструального статуса на момент выявления первичной опухоли обнаружены следующие особенности. Средний временной интервал от момента выявления первичного очага до появления церебральных метастазов имел наибольшее значение у больных репродуктивного возраста и уменьшался по мере угасания функции яичников. Снижение овариальной функции сопровождалось ростом частоты множественного метастатического поражения головного мозга и снижением частоты экстрацеребрального метастазирования. Своевременное проведение комплексного лечения приводило к стабилизации метастатического процесса в головном мозге на срок от 5 месяцев до 1,5 лет. Временной интервал от момента завершения локального этапа лечения метастатического поражения головного мозга до развития прогрессирования увеличивался по мере угасания функции яичников.
Знание особенностей церебрального метастазирования РМЖ в зависимости от клинико-биологических характеристик первичного очага и состояния овариально-менструальной функции, способствует своевременному выявлению вторичных очагов, улучшению результатов комплексного лечения и качества жизни пациенток.