Введение. Метастатическое поражение костной системы при почечно-клеточном раке занимает третье место по частоте встречаемости после метастазов в легкие и печень. Причем в структуре самой костной патологии метастатические опухоли встречаются в 35-40 раз чаще, чем первичные опухоли [2].
К моменту установления диагноза у 20-25% больных раком почки уже выявляются отдалённые метастазы, причем у 48% больных с костными метастазами рака почки диагноз устанавливается при обследовании именно по поводу костных поражений [4].
Различают два вида поражения костной ткани - остеолитические и остеобластические метастазы. Остеобластические метастазы - проявляются увеличением продукции костной ткани в месте поражения, характеризуются уплотнением минерального компонента. Остеолитическое поражение характеризуется вымыванием минеральной части кости, ее истончением, патологическими переломами [4]. Рак почки характеризуется в основном остеолитическими метастазами, которые вызывают патологические переломы, а так же выраженный болевой синдром, адекватное обезболивание при этом крайне затруднительно без использования высоких доз анальгетиков, а в поздних случаях назначения наркотических анальгетиков [5].
Наиболее частой локализацией костных метастазов рака почки является позвоночник. Данная локализация и являлась предметом изучения в этой статье.
Относительно удовлетворительный онкологический прогноз больных с метастазами рака почки в позвоночник делает актуальным проведение паллиативного лечения, улучшающего качество жизни пациентов [6].
Зачастую при раке почки обнаруживается не только множественное метастатическое поражение позвонков, но и множественные метастазы в паренхиматозные органы и лимфоузлы. Наличие внекостных метастазов ухудшает прогноз, но не является абсолютным противопоказанием для паллиатиавного хирургического лечения с целью уменьшения болевого синдрома, улучшения функциональной и двигательной активности [4].
Основным методом лечения костных метастазов почечно-клеточного рака является хирургический. Признано, что активный хирургический подход оправдан у больных с костными метастазами рака почки, потому что позволяет значительно улучшить качество жизни и выживаемость [4].
Показаниями к оперативному лечению пациентов с метастатическими опухолями позвоночника являются: интенсивный болевой синдром, резистентный консервативным способам лечения; прогрессирующие неврологические нарушения; резистентность опухоли к лучевой и лекарственной терапии; грубая нестабильность позвоночника или значительное разрушение его костной структуры [15]. Принципиальными показаниями являются болевой синдром и угроза патологического перелома позвонка при остеолитическом деструктивном поражении [3].
Однако хирургический метод опасен тем, что у больных с распространённым опухолевым процессом высок риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, что требует разработки малоинвазивных хирургических вмешательств. В структуре пациентов с опухолями костей все больше преобладают больные с множественным метастатическим поражением. То есть для тех пациентов, которым из-за значительной распространенности заболевания и короткой ожидаемой продолжительности жизни нецелесообразно выполнение обширных хирургических вмешательств, возможно только симптоматическое паллиативное лечение. Основной целью лечения пациентов с метастатическим поражением скелета является профилактика патологического перелома позвоночника, его реконструкция в случае их возникновения, восстановление неврологического дефицита и опороспособности позвонков [8].
В последние годы всё шире применяются новые малоинвазивные хирургические методы, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным оперативным вмешательствам [7]. Одним из малоинвазивных методов является чрескожная вертебропластика, которая позволяет провести лечение у тяжёлой группы онкологических больных с диссеминированным процессом, а также сопутствующей патологией [4].
Суть метода заключается в чрескожном введение специальной иглы через дужку в тело пораженного позвонка с последующим введением акрилового полимера, так называемого “костного цемента”. Это позволяет значительно укрепить структуру позвонка, а нагревание цемента при полимеризации до 60-70 градусов по Цельсию и его цитотоксическое действие элиминируют опухолевые клетки в теле позвонка при наличии опухолевого процесса. Данная процедура проводится под местной анестезией и больной может быть выписан из стационара на следующий день [3].
По данным литературы клиническая эффективность чрескожной вертебропластики в виде уменьшения болевого синдрома составляет от 78% до 96%, в зависимости от морфологической формы опухоли [2].
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ данных 19 больных с метастатическим раком почки с поражением позвонков, которым была выполнена чрескожная вертебропластика на 24 позвонках на базе клиники РНИИТО им. Р.Р. Вредена и в Московской Онкологической больнице № 62 за период с 2008 по 2011 г. Среди них мужчин было 12 (63,2%), женщин – 7 (36,8%). Средний возраст больных составил 55,8±15,2 лет.
У всех больных костные метастазы поражали позвоночный столб. Метастазы преимущественно локализовались в поясничном отделе (n=10 – 52,6 %) и в грудном отделе позвоночника (n=6 – 31,6%). Сочетание поражения различных позвонков наблюдалось у 15,8 % (n=3).
Из 19 пациентов, подвергшихся стабилизирующим операциям на костях, хирургическое лечение первичной опухоли проведено у 17 пациентов: нефрэктомия выполнена 12 (63,1 %) пациентам, нефрадреналэктомия – 4 (21,0 %) пациентам, одному (5,3 %) – резекция почки, 2 больным (10,6 %) первичная опухоль не была удалена в связи с наличием множественного метастатического поражения и тяжёлой сопутствующей патологии. При гистологическом исследовании опухолевого материала почечно-клеточного рака было обнаружено в 73,7 % (n=14) случаев был обнаружен светлоклеточный рак, в 5,3 % (n=1) - хромофобный, в 5,3 % (n=1) папиллярный рак.
Чрескожная вертебропластика предшествовала операции на почке у 11 (57,9 %) больных, у которых отмечались компрессионные переломы позвонков со сдавлением спинного мозга и/или имел место выраженный болевой синдром. Оба проявления приводили к нарушению активности и значительно снижали качество жизни больных. На втором этапе у этих пациентов выполнялись операции по поводу первичной опухоли.
У больных, имеющих не осложненные метастазы в позвоночник - операции на костях выполнялись вторым этапом, после удаления почки: у 42,1 % (n=8). Из них: у 5 (26,3 %) метастазы были метахронными (т.е. обнаружены более чем через 6 месяцев после операции на почке); у 3 (15,8 %) пациентов с синхронными метастазами в позвоночник вертебропластика выполнена сразу после хирургического лечения опухоли почки.
Сочетание метастазов в позвоночник с другими локализациями имелось у 8 (42,1 %) больных. У 7 (36,8 %) из них - метастазы в легкие, у троих (15,8 %) - в печень, метастазы в головной мозг, во вторую почку и в надпочечник имели по одному пациенту (5,3 %).
У всех больных до оперативного вмешательства наблюдался болевой синдром различной интенсивности.
У 6 (31,2 %) больных зафиксированы патологические переломы, у 13 (68,1 %) риск развития патологического перелома.
У подавляющего большинства пациентов (16 больных – 84,2%) не было неврологического дефицита до вертебропластики.
Интенсивность болевого синдрома рассчитывалась по шкале McAfee, общее состояние больных по шкале Карновского, неврологический дефицит по шкале Frankel H.L.
Результаты. До проведения чрескожной вертебропластики болевой синдром наблюдался у 19 (100 %) больных, интенсивность болевого синдрома по шкале McAfee составляла 1 балл у 15,8 % (n=3), 2 балла у 47,4 % (n=9), 3 балла у 31,6 % (n=6), 4 балла у 5,3 % (n=1).
После оперативного вмешательства болевой синдром исчез у 42,1% (n=8), уменьшился у 47,4 % (n=9), не изменился и усилился соответственно у 5,3 % (n=1), что составляло по шкале Карновского 0 баллов у 42,1 % (n=8), 1 балл у 36,8 % (n=7), 2 балла у 15,8 % (n=3), 3 балла у 5,3 % (n=1). Динамика болевого синдрома представлена на рис. 1.
Рис. 1. Динамика болевого синдрома по шкале МсAfee до и после операции.
Общее состояние больных оценивалось по шкале Карновского. Результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Динамика общего состояния больных по шкале Карновского
Значительное ухудшение общего состояния за счет болевого синдрома (Karnofski <50%) было отмечено у 6 (31,2%) больных. Умеренно выраженное нарушение активности (Karnofski 60-70%) имели место у 11 (57,7%) пациентов. У 2 (10,4 %) больных общее состояние было относительно удовлетворительным (Karnofski - 80-90%). После проведения вертебропластики значительно выраженное нарушение активности (Karnofski <50%) было отмечено у 1 (5,2%) больных. Умеренно выраженное нарушение активности (Karnofski 60-70%) имело место у 12 (62,9 %) пациентов. У 6 (31,2 %) больных общее состояние было относительно удовлетворительным (Karnofski - 80-90%).
У подавляющего большинства пациентов (16 больных – 84,2%) не было неврологического дефицита до вертебропластики (E по шкале Frankel H.L.), незначительные неврологические нарушения (С, D по шкале Frankel H.L.) отмечались только у 2 (10,4% по шкале Frankel H.L.) больных. Умеренно выраженный нижний парапарез (В по шкале Frankel H.L.) наблюдался у 1 (5,2%) пациентов.
После оперативного лечения незначительные неврологические нарушения (С, D по шкале Frankel H.L.) отмечались только у 1 (5,2%) больного, у подавляющего большинства пациентов (18 больных – 94,6%) не было неврологического дефицита.
Медиана выживаемости данных больных составила 27 месяцев.
Заключение. Полученные результаты позволяют считать чрескожную вертебропластику высокоэффективной паллиативной методикой, позволяющей улучшить качество жизни больных. Данная методика позволяет существенно уменьшить болевой синдром и неврологический дефицит.
Использование пункционной вертебропластики костным цементом у пациентов с метастатическим поражением позвоночника при почечно-клеточном раке позволяет исключить у них проведение фиксирующих операций на позвоночнике и добиться восстановления опороспособности пораженного отдела позвоночника [8].
Выполнение данного типа операций является методом выбора у соматически тяжелых больных с сопутствующими множественными метастазами рака почки в паренхиматозные органы.