Доля опухолей поджелудочной железы составляет 11,4% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта [1].
Интерес к неоадъювантной терапии рака поджелудочной железы основывается на том, что лишь небольшой процент больных обращается в клинику в ранней стадии болезни. Значительно чаще на момент первичной диагностики опухоль распространяется на окружающие поджелудочную железу ткани, а так же неудовлетворительными результатами хирургического лечения [2-4].
В настоящее время в ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт", г. Ростов-на-Дону разработана методика предоперационной модифицированной лучевой терапии больных раком поджелудочной железы.
Методика выглядит следующим образом: под местной анестезией пациентам проводили катетеризацию пупочной вены, затем облучение поджелудочной железы укрупненными фракциями по 3 Гр (всего 40 Гр). На фоне лучевой терапии пациентам вводили 1 раз в неделю цисплатин в дозе 30 мг/м2 (суммарно 60-80 мг/м2 за курс).
Кроме того, 2 раза в неделю (3-4 курса) вводили 500 мг 5-фторурацила. Суммарно 2 грамма. Затем больному выполнили панкреатодуоденальную резекцию, с последующим определением в срезе лучевого патоморфоза опухоли, а также исследование клеток опухоли методом проточной цитометрии на аппарате CicleTESTtmPLUSDNAReagentKit.
Подготовка тканей для цитометрического анализа осуществлялась с использованием дезагрегирующего устройства BDMedimachine.
Образцы (не менее 20 000 клеток) после окрашивания пропидиумом йодидом анализировали на проточном цитофлюометре BDFacsCantooII, оборудованном модулем дискриминации дуплетов. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программы ModFitLT, позволяющей анализировать плоидность и распределение клеток опухоли по фазам клеточного цикла.
Представляем следующее клиническое наблюдение. Пациент А., 57 лет обратился в ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" 01.06.2011 с жалобами на наличие холецистостомы, боли в мезогастрии, вздутие живота. Со слов пациента болеет около 5 месяцев.
Первыми признаками заболевания были боли в эпигастральной области, желтушность кожных покровов. Обратился за медицинской помощью по месту жительства, где был обследован, поставлен диагноз: рак головки поджелудочной железы. 15.03.2011 выполнена операция: лапаротомия, холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем по Брауну.
Взята биопсия новообразования, гистологический ответ – умереннодифференцированная аденокарцинома.
Обратившись за медицинской помощью в поликлиническое отделение ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт", больной был обследован. По данным СРКТ выявлена опухоль головки поджелудочной железы размерами 3,5х3,4см (рис. 1).
Госпитализирован в ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт", г. Ростов-на-Дону. С 02.06.2011 по 17.06.2011 после катетеризации пупочной вены был проведен курс дистанционной гамма терапии укрупненными фракциями по 3 Гр на область поджелудочной железы.
Суммарная доза ионизирующего излучения составила 40 Гр. На фоне проведения лучевой терапии в пупочную вену вводился цисплатин двукратно в дозировке 70 мг за курс, а также 5-фторурацил в суммарной дозировке 2 грамма.
Переносимость неоадьювантной химиолучевой терапии была удовлетворительной, осложнений не наблюдалось.
20.06.2011 выполнена лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция.
При ревизии брюшной полости: состояние после обходного холецистоэнтероанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну, в головке поджелудочной железы определяется плотное бугристое подвижное образование размерами 3,5х3 см. Отмечался незначительный отек тканей.
Принято решение выполнить панкреатодуоденальную резекцию. Анастомозы разрушены. Произведена мобилизация и удаление единым блоком выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки, головки поджелудочной железы, дистального отдела холедоха, желчного пузыря. Выполнена резекция головки поджелудочной железы с опухолью (рис. 2).
Рис. 1. Компьютерная томография. Опухоль головки поджелудочной железы
Рис. 2. Вид операционной раны
Вирсунгов проток дренирован силиконовой трубкой, проведенной через отверстие в брыжейке тощей кишки (для последующего формирования панкреатикоэнтероанастомоза).
В последующем непрерывность ЖКТ восстановлена путем формирования анастомозов в следующем порядке; панкреатикоэнтероанастомоз, холедохоэнтероанастомоз, гастроэнтероанастомоз по Ру двумя рядами отдельных узловых швов по типу конец-в-бок.
Брюшная полость осушена, дренирована двумя силиконовыми трубками, установленными в подпеченочной пространство, в Винслово отверстие. Область хвоста поджелудочной также дренирована силиконовой трубкой. Операционная рана послойно ушита наглухо.
Гистологический анализ №10327-8/12: умереннодифференцированная аденокарцинома с участками некроза, миксоматозом, воспалением (рис. 3).
Рис. 3. Очаги некроза в раковых железах. Лимфоидная инфильтрация стромы. Окраска гематоксилином и эозином. Х 100
Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Дренажи брюшной полости удалены на 11-е сутки. Швы сняты на 21-е сутки после операции.
Цитометрический анализ показал, что диплоидный набор хромосом встретился у 77.30% опухолевых клеток, анеуплоидный набор хромосом встретился 22,7% опухолевых клеток.
Таким образом, методика неоадьювантного лечения рака поджелудочной железы показывает себя выполнимой в условиях клиники, не усложняет оперативное вмешательство, воздействует на опухоль, что проявляется очагами некроза в опухоли, лимфоидной инфильтрацией стромы.