В структуре онкологической заболеваемости населения России ведущие места занимают опухоли лёгкого, трахеи, бронхов (12,9%), кожи (11,1%), желудка (9,9%), молочной железы (10,2%) [13]. В структуре смертности население страны злокачественные новообразования занимают третье место, после болезней сердечно-сосудистой системы, травм и несчастных случаев. Ларингэктомия является основным методом лечения рака гортани. И.А.Поварова [8] отмечает, что у 40% больных после экстирпации гортани формируются психические нарушения в виде астенических расстройств и реактивно-обусловленной депрессии в связи с затруднением общения (35% больных говорят шепотом, 30% говорят с помощью письма). Состояние этих больных характеризуется непродуктивной напряжённостью, нестабильной эмоциональностью, преобладанием негативных и астенических переживаний [7]. Ларингэкомия позволяет радикально удалить опухоль, но приводит к потере голоса. Операция лишает больного полноценного общения и наносит психологическую травму, вызывает инвалидизацию больных, что является одной из основных причин отказа больных от операции [5]. В 2000 г., в течение первого года с момента установления диагноза «рак гортани», умерли 32,2% больных, одной из причин летальности больных является отказ больных от операции [7]. Методом выбора, для основного контингента больных с распространёнными формами рака гортани, является комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией и последующей ларингэктомией [4, 7].
Н.И. Непомнящая [6] отмечает в своей статье черты, присущие по её мнению, людям, которые болеют раком и умирают от этой болезни. Автор сравнивает онкологических больных по своей инфантильности с детьми. Когда такие люди попадают в стрессовую ситуацию, они недооценивают угрозы их здоровью, жизни то есть опять проявляют инфантильность и поэтому могут отказаться от предлагаемого им лечения и операции, спасающего им жизнь или продляющего её. По мнению автора, такого рода механизм включает зоны детского клеточного роста, поэтому начинается бесконтрольный рост опухолей. При стрессе возникает снижение сопротивляемости организма, снижение иммунитета. Рак- это особое смысловое пространств [9]. Это образ жизни и мироощущений с целым рядом психосоматических и психотерапевтических проблем. Психологические аспекты личности больных раком гортани и гортаноглотки в литературе практически не освещены. Число больных этой патологией неуклонно растёт. Растёт и смертность этих больных, не всегда обусловленная тяжестью процесса, а скорее связанная с отказом больных от предлагаемого метода оперативного лечения. На данном этапе взаимодействия врача и пациента должен быть выработан алгоритм поведения, позволяющий врачу понять пациента и объяснить ему целесообразность выбора того или иного метода лечения.
Цель исследования: изучение психологического портрета больных раком гортани, отказавшихся и согласившихся на операцию, что влечёт за собой снижение качества и продолжительности жизни, гибель больных. Создания психологических программ для работы с такими пациентами.
Материалы и методы исследования. В исследовании принимали участие 106 мужчин и 3 женщины, это связано с тем, что по статистике раком гортани страдают преимущественно мужчины. Первая группа больных, находившихся на лечении в центре « голова шея», на базе торакального отделения Ярославской областной клинической онкологической больницы. Они получали оперативное лечение, и эта группа включала в себя 3 подгруппы больных в зависимости от объёма выполненного им оперативного вмешательства. Первая подгруппа больных, которым была выполнена резекция гортани, у этой подгруппы больных опухоль поразила гортань частично, что позволило частично сохранить орган, частично удалить. К этой группе мы отнесли 35 больных, в среднем в возрасте от 50 до 75 лет, во второй клинической стадии, что соответствует T2N0M0, 21(60%) и 10 (28,5%) больных в 3 клинической стадии, соответствующей T3N0M0, которым были выполнены расширенная горизонтальная резекция гортани и субтотальная резекция гортани. Вторая подгруппа больных, возраст от 50 до 75 лет, были прооперированы по поводу 3 и 4 стадий рака гортани, что соответствовало T3N0M0 - 21(52,5%), T4N0M0 - 8(20%), с поражением метастазами регионарных лимфаузлов и отдаленными метастазами: T3N1M0 - 1(2,5%),T4N1M3 - 3(7,5%),T4N0M1 - 1(2,5%), T2N2M0 - 1(2,5%). Она включала 40 больных, которым была произведена операция ларингэктомия. Третья подгруппа больных, от 50 до 80 лет, всего13 человек. В основном это третья T3N0M0 - 9(69,2%) и четвертаяT4N0M0 - 4(30%) стадии рака гортани. Этим больным после операции - ларингэктомии было выполнено наложения шунта между трахеей и пищеводом с целью введения голосового протеза, чтобы дать им возможность разговаривать. Вторая группа, отказавшиеся от оперативного лечения - это больные радиологического отделения Ярославской областной клинической онкологической больницы. В этой группе состоит 21 человек, возрастом от 50 до 80 лет, получающих лучевое лечение в виде дистанционной гамма терапии, по радикальной программе, в дозе от 60 до 70 Грэй. Второй - T2N0M0 - 3(14,2%), третьей - T3N0M0 - 8(38%), четвертой - T4N0M0 - 6(28,5%) клинических стадий, с поражением регионарных лимфаузлов и отдалённым метастазированием: T4N1M0 - 1(4,7%), T3N2M0 - 1(4,7%), T4N2M0 - 1(4,7%). Исходя из вышеописанного, изучаемые группы подлежат сравнению, так как не имеют кардинальных различий по возрасту, полу, клинической стадии и гистологическому строению опухоли. Для исследования психологического статуса больных были использованы психологические методики: 1.Опросник Мини – Мульт является сокращенным вариантом Минесотского многомерного личностного перечня (MMPI), который был разработан в 1942-1949 г. американскими психологами Hathaway S., Mckinley J., адаптированный для работы Ф.Б.Березиным[1]. 2. Методика Индекс жизненного стиля разработана в 1979 г. на основе психоэволюционной теории R.Plutchik и структурной теории личности H.Kellerman. Данная методика адаптирована для практической работы Л.И. Вассерманом [2] 3. Копинг-тест Lazarus (WCQ-Ways of Coping Questionnaire) Folkman и Lazarus, адаптирована Л.И. Вассерманом [3]. 4. Методика для психологической диагностики Типов отношения к болезни, сформулирована А.Е.Личко и Н.Я. Ивановым, адаптированная Л.И. Вассерманом [4]. 5. Опросник выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised-SCL-90-R), в обработке Н.В. Тарабриной [13].
Результаты исследования. При статистической обработке данных использовались методы описательной статистики. Результаты проверены на характер распределения и оказались отличными от нормального. Достоверность различий определялась с помощью непараметрического U-критерия Манна Уитни. Данные обрабатывались с помощью программы Statistica 8. 1) По методике Опросник Мини – Мульт: медианы шкалы достоверности значения всех, исследуемых групп имеют равные значения и составляют 50. Прооперированные больные и больные радиологии по шкале импульсивности и тревожности демонстрируют значения выше, в сравнениями с больными перенесшими ТПШ. По шкале сверхконтроля у больных радиологического отделения медиана имеет большие значения. 2) По методике Индекс жизненного стиля: у всех групп больных превалируют механизмы психологической защиты: отрицание и интеллектуализации. Явное различие между группами больных проявляется по шкале «проекция». Различия статистически значимы для групп больных, отказавшихся от операции и получавших только радиологическое лечение, в сравнении со всеми прооперированными больными (уровень достоверности p=0,022). Для группы больных с ТПШ значения медианы (МЕ) самые низкие и равны 46, у больных радиологического отделения значения МЕ по этой шкале достигают 72.Эти различия оказались также статистически значимы (уровень достоверности p=0,046). Прооперированные больные и пациенты с ТПШ имеют более высокие баллы по шкале вытеснения. 3) По методике Копинг-тест Lazarus: Наименьшее значение МЕ определяется по шкале «бегство /избегание» и преобладающее значение МЕ по шкале «планирование решения проблемы». 4) По методике для психологической диагностики Типов отношения к болезни: группа больных, находящихся на лечении в радиологии по «гармоничному» типу отношения к болезни имеют 0 баллов, по «эргопатическому» типу- 23. У группы прооперированных больных по «гармоничному» типу значения медианы равны 20 и 23, по «эргопатическому» типу 29 и 28. Отмечено различие баллов по сенситивному типу: у больных с ТПШ значения медианы самые низкие и равны 14, в то время как значения медианы по этой шкале у двух других групп больных равны 18 и 19. 5) По методике Выраженности психопатологической симптоматики (Simptom Check List-90-Revised-SCL-90-R): Получена статистическая значимость различий по шкале фобической тревожности между группой больных, отказавшихся от операции, и больных с ТПШ (уровень достоверности p=0,052). Достаточно близким к значимым различиям этот показатель оказывается и в целом для группы отказавшихся от операции и всех прооперированных больных (уровень достоверности p=0,086), что при большем количестве обследуемых будет значимым различием.
Выводы. Подводя итоги, можно сказать, что все обследуемые больные личности «умственно» преодолевающие ситуацию тяжёлой болезни, переживания пресекаются. Это личности агрессивные, конфликтные, стремящиеся обратить на себя внимания. Совладание с реальностью у них заключается в её осмыслении и усилии для решения проблемы. Прооперированные больные – это личности с активной жизненной позицией, воспринимающие трудности как преодолимые. У них преобладает усилие по созданию положительного значения ситуации. Они готовы с помощью рекомендаций врача и психолога продолжать лечение, реабилитацию и быстрее восстанавливаются после операции. Больные, отказавшиеся от операции – это личности инертные в принятии решений. Им свойственны отрицание очевидного, приписывание проявления болезни случайным обстоятельствам, отказ от лечения, желание обойтись «своими средствами», продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь. Они испытывают страх перед ситуацией и пытаются его скрыть, путём приписывания своих эмоций, агрессивности и недоброжелательности окружающим. Анализ группы больных с ТПШ, показал их как бесконфликтных, эмоционально стабильных личностей. Они больше чем остальные опрашиваемые уверенны в будущем, о чём говорит их способность отстаивать своё мнение. У них нет необходимости искажать свои мысли чувства, поступки. То есть результаты по методикам у этих больных можно сопоставить со здоровыми людьми.
Итог. Разработка методов направленных на снятие страхов и беспокойств больных, оказавшихся перед выбором оперативного лечения, является актуальной задачей.