За последние 3 года онкологическим диспансером:
- подготовлены и тиражированы в ЛПУ функциональные стандарты вторичной профилактики рака (онкопрофилактической деятельности, диспансеризации групп риска по онкологической патологии, первичной диагностики злокачественных новообразований);
- разработан и тиражирован в ЛПУ регламент ответственности главного врача, заместителей, заведующих отделениями за качество онкопрофилактической деятельности;
- для первичного звена здравоохранения сформирована и тиражирована памятка «Сигналы тревоги по поводу рака»;
- для врачей-гинекологов написано, издано (3 переиздания) и тиражировано методическое пособие по маммологии;
- разработаны для кураторов ЛПУ методические рекомендации по организационно-методической помощи онкологического диспансера первичному звену здравоохранения;
- издан и тиражирован сборник информационных материалов (информационные письма, алгоритмы скрининга, диспансеризации, деятельности смотровых кабинетов, первичной диагностики рака легкого, желудка, слизистой полости рта, молочной железы, предстательной железы, почки, бесед с онкологическими больными при отказах от обследования и лечения);
- для укомплектования кадров врачей и специалистов онкологических кабинетов подготовлено по онкологии в ВГМА им. Н.Н. Бурденко 20 врачей;
- в Воронежской области проводится онкологический всеобуч врачей общей лечебной сети. За 2010-2012 г. в ВГМА им. Н.Н. Бурденко на базе ВОКОД обучено 789 специалистов (гинекологов, участковых терапевтов, хирургов, стоматологов, заведующих терапевтическими отделениями, заместителей главных врачей по КЭР, врачей общей практики, ультразвуковой диагностики, онкологов).
Только в Воронежской области разработаны и внедрены в практическую деятельность система полицевого учета профилактически осмотренных; алгоритмы тактики врача-гинеколога при получении данных цитологических исследований; регламентирована деятельность смотровых кабинетов по объемам обследования, забору материала для цитологического исследования, маршрутизации пациентов при выявленной патологии; проведен анализ недостаточной выявляемости онкопатологии при флюорографическом и маммографическом обследовании; все случаи поздней диагностики визуальных форм рака разбираются на врачебных комиссиях ЛПУ или городской онкологической комиссии с последующим изданием соответствующих приказов.
Одно из профилактических мероприятий – диспансеризация фоновой и предраковой патологии. В 2010 г. подготовлена и тиражирована монография «Пути оптимизации вторичной профилактики злокачественных новообразований».
Организован скрининг маммографический, флюорографический, цитологический, анкетный. С целью идентификации истинной причины смерти подготовлены и изданы методические рекомендации «Основные принципы выбора и кодирования первоначальной причины смерти больных со злокачественными новообразованиями».
Показатели результативности онкологической помощи в Воронежской области за 2012 г. выше, чем в среднем по РФ и ЦФО (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная характеристика результативности онкологической помощи (2012 г.)
Однако пятая часть больных диагностируется с IV стадией опухолевого процесса. В течение года после постановки диагноза погибает 22,7% пациентов. С целью выявления резервов вторичной профилактики рака в снижении смертности от злокачественных новообразований сформирована причинно-следственная диаграмма (рис. 1).
Вторичная профилактика рака – функция общей лечебной сети. Это онкопрофилактические осмотры, первичная диагностика, диспансеризация предраковой патологии.
Дефекты онкопрофилактической деятельности (рис. 2) сводятся к недостаткам управления, работы смотровых кабинетов, мониторинга реализации скрининговых программ.
Дефекты управления онкопрофилактической деятельностью следующие:
- отсутствие в ЛПУ регламентирующих документов об ответственных лицах за организацию и проведение онкопрофосмотров;
- недостаточный мониторинг эффективности и качества профилактической деятельности;
- отсутствие приказов главного врача по результатам разборов протоколов запущенности;
- недостаточный контроль за реализацией скрининговых программ.
В Воронежской области хорошо выявляются на онкопрофосмотрах рак кожи, легкого, молочной железы, шейки матки. Отсутствует активная выявляемость рака пищевода, печени, поджелудочной железы, гортани, злокачественных лимфом, опухолей костей и мягких тканей. Причина – неиспользование разработанной онкодиспансером памятки «Сигналы тревоги по поводу рака» для опроса перед осмотром.
В ряде ЦРБ и ЛПУ города Воронежа приказами главных врачей не регламентирована ответственность должностных лиц за конкретные направления онкопрофилактической деятельности – скрининговые программы, работу смотровых кабинетов, анализ причин поздней диагностики, отказов от профилактических осмотров. Не заслушиваются на медсоветах отчеты должностных лиц об эффективности этой деятельности. По итогам 2012 года нагрузка смотровых кабинетов низкая: женских в 7 ЛПУ (от 9 до 12 человек), мужских в 9 ЛПУ (от 3 до 10 человек).
Рис. 1. Причинно-следственная диаграмма дефектов вторичной профилактики рака
Рис. 2. Причинно-следственная диаграмма дефектов онкопрофилактической деятельности
Отсутствует выявляемость рака и дисплазий шейки матки в 12 ЛПУ, при флюорографических исследованиях в 6 ЛПУ активная выявляемость 0%.
Рис. 3. Причинно-следственная диаграмма дефектов диспансеризации предраковой патологии
В ряде поликлиник отсутствует контроль за потоком первичных больных в смотровой кабинет. Не осуществляется в постоянном режиме анализ соотношения прошедших смотровой кабинет и первичных больных.
Рис. 4. Причинно-следственная диаграмма недодиагностики рака при первом контакте с больным
Заместители главного врача по поликлинике, заведующие терапевтическими отделениями не проводят тотальный анализ амбулаторных карт на предмет прохождения больными смотрового кабинета, флюорографии.
В процессе маммографического скрининга выявленные больные с нераковой патологией молочных желез не направляются к гинекологам, информация о лицах с подозрением на рак молочной железы, узловыми формами дисгормональных гиперплазий не подается в ВОКОД.
Ряд нерешенных проблем с диспансеризацией пациентов с предраковой патологией (рис. 3). Отсутствует системная диспансеризация этих заболеваний при раке нижней губы, слизистой полости рта, толстого кишечника, молочной железы, лорорганов, кожи, мочевыделительной и эндокринной систем.
Диспансеризация хронической легочной и желудочной патологии проводится с нарушением объема обследований и их кратности; в этапных эпикризах не отражаются основные компоненты динамики предраковых заболеваний. Например, динамика массы тела, анализы кала на скрытую кровь, ФГС, биопсия из рубца после заживления язвы, многократное цитологическое исследование мокроты, бронхоскопия по показаниям. В диспансерной группе у врачей-гинекологов отсутствует ряд нозологий предраковых заболеваний шейки и тела матки, яичников; маршрутизация женщин с дисплазией шейки матки III степени нередко нарушается.
Дефекты управления процессом диспансеризации предраковой патологии – отсутствие регламентирующих документов в ЛПУ по диспансеризации предраковой патологии, распределению групп пациентов в соответствии с нозологическими формами заболеваний по отдельным специалистам, объемам и периодичности обследований пациентов с факультативными и облигатными предраками.
Не менее важная проблема – первичная диагностика рака (рис. 4).
Ошибки, приводящие к запущенности злокачественного процесса с невозможностью осуществить радикальное лечение, связаны с дефектами обследования (сбор анамнеза, длительные сроки, неиспользование всех необходимых методов диагностики); низкой онкологической грамотностью врачей (неадекватная интерпретация данных обследования, незнание основ онкологии, неиспользование системного подхода к диагностике). Безусловно, дефектами первичной диагностики являются несовершенство управления диагностическим процессом: отсутствие стандартов первичной диагностики рака, непроведение в постоянном режиме анализа диагностических ошибок, необеспечение тотального охвата врачей и среднего медицинского персонала онкологическим всеобучем.
Таким образом, на основе сформированных причинно-следственных диаграмм установлены слабые звенья во вторичной профилактике рака, определены управляемые факторы повышения ее эффективности, приоритетные направления снижения смертности от злокачественных новообразований.