Перспектива экономического и социального развития страны тесно связана с эффективностью государственной демографической и социальной политики и зависит от мер, направленных на сохранение и увеличение трудового потенциала страны. Наряду с повышением рождаемости стратегическим направлением является снижение смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста от основных хронических неинфекционных заболеваний и увеличение числа сохраненных лет жизни [1].
Значимость раннего выявления онкологических заболеваний велика, поскольку именно она определяет продолжительность жизни больного, успех или неуспех проводимого лечения. Скрининг сегодня является единственным путем диагностики доклинического рака.
Скрининг (от англ. screening — «просеивание») — массовое периодическое обследование здоровых групп населения с целью выявления скрыто протекающего заболевания. С точки зрения Международного агентства по изучению рака (МАИР, Лион) рак молочной железы - «идеальная» опухоль для проведения популяционного скрининга [2, 3]. Это самая частая опухоль у женщин, особенно старше 50 лет. Из 10 млн новых случаев злокачественных опухолей различных органов, выявляемых в мире, 10% приходится на молочную железу. Если оценивать только женскую популяцию, удельный вес рака молочной железы возрастает до 22% [4]. Маммографический скрининг позволяет уменьшить смертность от РМЖ у женщин в возрасте 40-49 лет на 17%, у женщин в возрасте 50-69 лет на 30% через 5-7 лет и на 20% через 15-20 лет после начала маммографического скрининга [5, 6].
В ряде стран Западной Европы, США скрининговые программы утверждены на государственном уровне, успешно проводятся уже не одно десятилетие и охватывают более 70% целевого женского населения.
В России государственная программа по скринингу РМЖ пока отсутствует [7, 8]. В настоящее время на территории нашей страны наиболее обширная скрининговая программа по ранней диагностике РМЖ проводится в Москве. Внедрение маммографического скрининга в Москве относится к 25 марта 1998 году, когда приказом Департамента здравоохранения была утверждена подпрограмма «Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез». Практическое же осуществление этой программы начато с 2004 году после установки достаточного количества маммографов [9].
Скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железы в Москве имеет следующие особенности:
• метод обследования – маммография, по одной проекции (медиолатеральной) каждой молочной железы;
• целевое население – здоровые женщины в возрасте 40-60 лет, имеющиe постоянную регистрацию в Москве;
• межскрининговый интервал – 2 года;
• заключение по маммограммам дается одним врачом-рентгенологом.
Маммографический скрининг, проводимый в Москве, состоит из трех звеньев [10]. Первое звено – городская поликлиника, которая организует проведение скрининга среди женского населения на закрепленной территории, формирует активный вызов и направление на обследование, а также проводит учет результатов скрининга.
В поликлиниках организуются автоматизированные рабочие места (АРМ), которые обеспечивают сбор информации о женщинах, подлежащих целевой диспансеризации по выявлению заболеваний молочных желез, учет и формирование базы данных о них, подготовку отчетов по установленной форме. В целях получения информации для формирования базы данных сотрудники АРМ организуют поступление от врачей поликлиники отрывных корешков направлений и обеспечивают регулярный сбор из маммографического кабинета направлений женщин, у которых при маммографии патология молочных желез не установлена, а также направлений из окружного маммологического отделения и из ЛПУ онкологической сети округа.
Врачи-терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи городских поликлиник и акушерки женских смотровых кабинетов при обращении женщины 40-60 лет по поводу любых заболеваний, кроме заболеваний молочных желез, выясняют, проходила ли она скрининговое обследование. В случае отрицательного ответа оформляют направление (его лицевую сторону) и отрывной корешок, отделяют отрывной корешок и вручают направление женщине с разъяснением о целесообразности обследования и необходимости сохранения направления и предъявления его врачу на этапах обследования. В случае отказа женщины от прохождения скринингового обследования молочных желез заполняется только отрывной корешок, лицевая сторона направления перечеркивается, на ней крупно пишется: "Отказ". Отрывной корешок в конце рабочей смены в обязательном порядке передается АРМ поликлиники. Информация, содержащаяся в нем, неотложно вводится в базу данных или в журнал.
Второе звено – маммографический кабинет, в котором обследуются пациентки из нескольких прикрепленных поликлиник, каждой женщине выполняется маммография в стандартной косой проекции. В этих кабинетах должны работать высококвалифицированные врачи-рентгенологи, прошедшие специальную подготовку в области маммографического обследования пациенток с клиническими проявлениями заболеваний молочных желез и скрининговой маммографии, осуществлять оценку как минимум 5000 маммограмм в год. Если у женщины на маммограмме не выявляется патология, то ей выдается об этом заключение и рекомендуется пройти очередное маммографическое обследование через 2 года. В случае выявления на маммограммах патологических изменений женщина направляется на третье звено скрининга – окружное маммологическое отделение для проведения уточняющей диагностики. При выявлении РМЖ или доброкачественного узлового образования больная направляется для лечения в онкологическое учреждение.
С 2004 по 2013 г. маммографический скрининг проведен 3751004 здоровым женщинам в возрасте 40-60 лет, имеющих постоянную регистрацию в г. Москве. Всего за девятилетний период проведения скрининга в Москве было выявлено 7992 случая рака молочной железы. Выявляемость рака молочной железы на ранних стадиях (рак in situ 96, I 3276 и II 4313 стадии) в среднем за девятилетний исследуемый период проведения скрининга составил 96,2%. С III – 279 (3,5%), c IV – 28 (0,3%).
Вместе с тем, несмотря на проводимый маммографический скрининг, доля больных с III – IV стадией заболевания, выявленных в 2012 г. в Москве, составляет 31,4%, а летальность на первом году с момента установления диагноза составила 8,1% в 2012 г. [11]. Поэтому целью нашей работы стал анализ причин запущенности (поздней диагностики) рака молочной железы у женщин 40-60 лет, подлежащих маммографическому скринингу в городе Москве. Для этого нами был разработана анкета-опросник.
Исследование проводилось в ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена» Минздрава России на базе отделения общей онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи и отделения химиотерапии и в ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения города Москвы» на базе хирургического отделения №1. Было проведено анкетирование 200 женщин, имеющих постоянную регистрацию в г. Москве, с III и IV стадиями рака молочной железы, находящихся на лечении в вышеуказанных учреждениях. Пациентки, до появления настоящего заболевания состоявшие на учете у маммолога в связи с доброкачественными заболеваниями молочных желез, в исследование не включались.
Возраст, охваченных исследованием, колебался от 40 до 60 лет. Средний возраст составил 52,5 года. Возрастная группа 40 - 44 года составила 12,5% (25 женщин), в возрасте 45-49 лет 17,5% (35 женщин), в возрасте 50-54 года 31,5% (63 женщины) и в возрасте 55-60 лет 38,5% (77 женщин) (рис. 1).
Рис. 1. Удельный вес анкетируемых женщин по возрастным группам.
Таким образом, наибольший показатель удельного веса среди анкетируемых женщин приходятся на возрастную группу 55–60 лет (38,5%).
Обследуемые женщины заполняли анкеты самостоятельно, но с каждой пациенткой проводилась беседа. Выяснялось знакомо ли ей само понятие скрининга рака молочной железы, рассказал ли врач (гинеколог, терапевт, хирург) в поликлинике по месту жительства о данной правительственной программе и об обязательном прохождении маммографии один раз в два года для женщин 40-60 лет, проводилось ли врачом клиническое обследование молочных желез и так далее.
Таблица 1. Распределение анкетируемых женщин по местам постоянной регистрации в городе Москве в абсолютных числах и в %
Из опрошенных нами женщин, только у 46 женщин (23%) рак молочной железы был обнаружен при проведении скрининговой маммографии. У остальных же 154 женщин (77%) настоящее заболевание было выявлено при обращении к врачу с жалобами.
Из 46 женщин, у которых рак молочной железы был обнаружен при проведении рентгеномаммографического скрининга, только 7 женщин (15,2%) соблюдали все временные интервалы скрининговой программы и проходили обследование каждые два года. У остальных же 39 женщин (84,8%) был нарушен именно временной интервал прохождения скрининга. Вместо положенных двух лет, женщины приходили на очередное обследование через 4, 5 и более лет. 3 женщины из 7, регулярно проходивших маммографический скрининг, были моложе 45 лет. По всей вероятности у всех 7 пациенток имел место интервальный рак. По данным литературы интервальные раки составляют 15-25%. Также, возможно была допущена ошибка рентгенолога при изучении маммограмм пациенток в силу различных причин (недостаточная квалификация врача-рентгенолога, плохое качество снимка и т.д.).
Среди женщин, у которых рак молочной железы был обнаружен при диагностическом обследовании после обращения к врачу с уже имеющимися жалобами на дискомфорт, болезненность, уплотнение в молочной железе, выделение из сосков и тому подобное, более половины, а именно 89 женщин (57,8%) знали о маммографическом скрининге и проходили его, но, к сожалению, не регулярно (рис. 2).
Рис. 2. Распределение анкетируемых пациенток с выявленным РМЖ при обращении с жалобами.
У 68 женщин межскрининговый интервал составлял более трех лет, вместо положенных двух. Причины несоблюдения временных интервалов различны (рис. 3).
10 женщин (14,7%) сказали, что не знали о необходимости прохождения маммографического скрининга каждые два года и получали направления на скрининг при обращении в поликлинику, что случалось крайне редко. 9 женщин (13,2%) прошли скрининговое обследование только один раз в жизни и решили, что этого вполне достаточно. 6 женщинам (8,8%) не понравилась организация обследования, а именно наличие очередей в маммографический кабинет. 3 пациентки (4,4%) пожаловались на неисправность маммографа на момент их обращения, поэтому желание проходить обследование у них исчезло. 8 пациенток (11,8%) старались реже являться на скрининговую маммографию в связи с боязнью самой процедуры и выявления у них рака молочной железы. Но подавляющее большинство женщин (32 пациентки, 47,1%) объяснило свое редкое прохождение маммографического скрининга отсутствием времени.
Рис. 3. Распределение причин нарушения временных интервалов проведения маммографического скрининга среди анкетируемых женщин.
У 21 женщины межскрининговый интервал был нарушен не так значительно как у предыдущей группы. Не явившись по различным причинам на очередное скрининговое обследование через два года, они пришли через два с половиной - три года к врачу с уже появившимися жалобами. По всей видимости, у них также имел место интервальный рак или допущена ошибка рентгенолога при проведении предыдущего скринингового обследования.
Интересно отметить, что из всех анкетируемых, 8 женщин обнаружили уплотнение в молочной железе самостоятельно при проведении самообследования, хотя на маммограммах опухоль не определялась. В этом случае речь идет по всей видимости о рентгенонегативных опухолях. У 4 пациенток опухоль определялась только при проведении маммографии в двух проекциях.
Из оставшихся 65 женщин, у которых рак молочной железы был обнаружен при обращения к врачу с жалобами, 6 пациенток (3,9%) вообще не знали о скрининговой программе по ранней диагностике рака молочной железы, врачи ни разу не давали им направление на скрининговую маммографию. Это можно объяснить тем, что все эти 6 женщин не обращались в поликлинику по месту жительства. 17 женщин (11%) знали о необходимости проведения маммографии один раз в два года, но с их слов, в поликлиниках по месту жительства врачи не предлагали им пройти данное обследование в рамках скрининговой программы, не давали направление на проведение маммографического исследования. 42 же женщины (27,3%) регулярно получали направления на скрининговую маммографию, но либо сразу отказывались от обследования, либо брали направление, но не являлись на обследование (рис. 2). Мы изучили причины их отказа от проведения скрининговой маммографии: 16 женщин сослались на нехватку времени; 19 женщин на боязнь обследования и обнаружения злокачественного заболевания; 7 женщин на непонимание значимости и необходимости данного обследования («чему быть того не миновать», «я итак здорова, мне не нужно это обследование»).
Изучение причин запущенности рака молочной железы в нашем исследовании показало следующие особенности.
Объективные причины составили 88,5% (рис. 4). Среди них в 14% процентах случаев скрытое течение рака, интервальные раки, трудность диагностики. Надо отметить, что в 74,5% несвоевременная диагностика рака молочной железы произошла из-за нарушения сроков и порядка проведения скрининговой программы обследований женщин: 21% - отказ от обследований, 53,5% - нарушение сроков маммографического обследования.
На субъективные причины запущенности приходится 11,5% (со слов больных, медицинский персонал не дал им направление и не рассказал о необходимости проведения маммографического скрининга, что может расцениваться как врачебная халатность).
Рис. 4. Распределение причин поздней диагностики рака молочной железы.
Заключение
Таким образом, около 86% случаев поздней диагностики рака молочной железы можно было бы избежать (11,5% субъективные ошибки и 74,5% нарушение сроков и порядка проведения скрининговых программ обследования) путем организационно-методической работы среди населения и контроля выполнения медицинским персоналом ЛПУ приказа №5 “О дальнейшем совершенствовании организации мероприятий по реализации подпрограммы “Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний молочных желез”.
Разработанная анкета-опросник для пациенток с запущенными стадиями рака молочной железы может использоваться в дальнейшем для выявления причин поздней диагностики этого заболевания и принятия мер, направленных на их устранение.