Введение. Рак молочной железы на сегодняшний день по-прежнему является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В структуре онкологической заболеваемости женщин рак молочной железы почти во всех экономически развитых странах занимает 1-е место [1-3].
У большинства женщин в нашей стране злокачественный процесс диагностируется в местнораспространенной стадии, что требует длительного комплексного лечения [4].
Качество жизни у больных раком молочной железы является вторым по значимости критерием оценки результатов комплексной противоопухолевой терапии после выживаемости и является более важным, чем первичный опухолевый ответ [5,6].
Изучение качества жизни в процессе комплексного лечения позволяет учитывать особенности физического и эмоционального состояния для выбора наиболее адекватной тактики, сопроводительной терапии и реабилитации больных [7].
Цель исследования. Установить особенности изменения качества жизни больных местно-распространенным раком молочной железы в процессе комплексного противоопухолевого лечения.
Материалы и методы. Проведен анализ качества жизни 88 больных местно-распространенным раком молочной железы в процессе комплексного лечения, получивших противоопухолевую терапию в областном онкологическом диспансере №2 г. Саратова с 2010 по 2011 г. Возраст больных находился в пределах 27-55 лет, средний возраст составил 47,4 года. II стадия рака молочной железы выявлена у 38 человек (43,2%) и III стадия у 50 больных (56,8%).
В исследуемых группах преобладающей гистологической формой был инфильтрирующий протоковый рак (70,5%), на втором месте инфильтрирующий рак (15,9%). Редкие формы опухолей, такие как медуллярный, дольковый, слизистый рак, отмечены у 13,6% пациенток. Рецепторный статус определен у всех больных. По гормональной зависимости больные распределились следующим образом: «РЭ+РП+» - 34,1%; «РЭ+РП-» - 27,3%; «РЭ-РП+» - 13,6%; «РЭ-РП-» - 25,0%.
При обследовании были использованы общепринятые методы: клинико-анамнестический, ультразвуковое исследование молочных желез, регионарных лимфатических узлов, органов брюшной полости и органов малого таза, маммография, рентгенография органов грудной клетки. Всем больным были проведены стандартные лабораторные исследования.
Исследование качества жизни с помощью опросника SF36 проводилось перед лечением и после каждого из этапов лечения. Первым этапом лечения больным проводилась неоадъювантная химиотерапия по схеме FAC (5-фторурацил 50 мг/м2, доксорубицин 50 мг/м2, циклофосфан 500 мг/м2) или AC (доксорубицин 60 мг/м2, циклофосфан 600 мг/м2) 2-4 курса. По ее окончанию все пациентки были обследованы с помощью опросника. Следующим этапом лечения была радикальная мастэктомия. Оценка ее влияния на качество жизни пациенток проводилась через 2 недели после операции. Третьим этапом больные получали курс дистанционной лучевой терапии с исследованием качества жизни через 2 недели после ее завершения. Четвертым этапом больным проводилась адъювантная химиотерапия 4-6 курсов по схемам АC, FAC или ТА (доксорубицин 60 мг/м2, паклитаксел 175 мг/м2) в зависимости от степени лечебного патоморфоза. На фоне адъювантной химиотерапии исследование качества жизни проводилось дважды: в середине лечения и после завершения всех курсов.
Таким образом, количество точек наблюдения в этой группе составило 6: точка 1 - до начала лечения; точка 2 - после неоадьювантной химиотерапии; точка 3 - после оперативного лечения; точка 4 - после лучевой терапии, перед химиотерапией; точка 5 - перед 4 курсом адъювантной химиотерапии; точка 6 - после адъювантной химиотерапии.
Результаты исследования. Качество жизни в процессе комплексного лечения изучалось по всем шкалам опросника SF36. Получены следующие данные.
Численные значения шкалы физического функционирования представлены на рис. 1.
Рис. 1. Изменение физического функционирования у больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе комплексного лечения.
Как видно из рис. 1, уровень физического функционирования максимален до начала лечения и равен 89±3,53 балла. Далее в процессе лечения, этот показатель снижается, но не более чем на 10%. После окончания лечения уровень физического функционирования начинает восстанавливаться (82±4,54 балла), не достигая исходного уровня. Статистически значимых отличий в уровне физического функционирования на каждом из моментов наблюдения не выявлено.
Значения уровня ролевого функционирования представлены на рис. 2. Обращает на себя внимание резкое колебание уровней ролевого функционирования в процессе противоопухолевого лечения. Максимальный уровень наблюдался до начала лечения (87±3,67 балла). После оперативного лечения происходит резкое снижение ролевого функционирования (до 49±4,76 балла) с последующим частичным восстановлением (до 65 баллов) и повторным снижением на фоне химиотерапии (до 60 баллов). До исходного уровня ролевое функционирование после окончания лечения не восстановилось.
Рис. 2. Изменение ролевого функционирования больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе комплексного лечения.
При сравнении исходного уровня ролевого функционирования и после мастэктомии выявлена статистически значимая разница (р<0,01). Для других моментов наблюдения статистической значимости не выявлено.
По следующей шкале - шкале боли выявлено, что уровень боли зависит исключительно от проведенного оперативного лечения. В процессе консервативного противоопухолевого лечения больных местнораспространенным раком молочной железы болевой синдром, как правило, отсутствует и не снижает активности пациента. Данные представлены на рис. 3.
Рис. 3. Изменение боли у больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе комплексного лечения.
Следующая шкала, для которой выявлено достоверное изменение ее показателей в процессе лечения, является шкала общего состояния здоровья. Численные значения представлены на рис. 4.
Рис. 4. Изменение общего состояния здоровья у больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе комплексного лечения.
Максимальный показатель состояния здоровья наблюдается до начала лечения (92 ±3,64балла). Затем его уровень прогрессивно снижается и своего минимума достигает в середине адъювантной химиотерапии (59±3,76 балла). Лишь после лечения отмечается незначительное улучшение состояния здоровья – (на 5 баллов), но исходного уровня этот показатель не достигает. Полученные данные статистически достоверны (p<0,01).
Уровень жизнеспособности до начала противоопухолевого лечения (94±4,25 балла) отличается от уровня на всех остальных точках (p<0,05) (рис. 5). Неоадъювантная химиотерапия снижает жизнеспособность на 8 баллов, оперативное лечение еще на 6. После курса лучевой терапии продолжает снижаться жизнеспособность (на 4 балла), достигая минимума после адъювантной химиотерапии (р<0,01).
Рис. 5. Изменение жизнеспособности у больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе комплексного лечения.
Численные значения шкалы социального функционирования представлены на рис. 6.
Рис. 6. Изменение социального функционирования у больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе комплексного лечения.
Социальное функционирование с началом лечения начинает снижаться, достигая минимума (p<0,01) после мастэктомии (61 балл), несколько повышается после лучевой терапии (75 баллов), с тенденцией к снижению на фоне адъювантной терапии. То есть оперативное вмешательство (в большей степени), а также химиотерапия снижают уровень социального функционирования.
Шкала ролевого эмоционального функционирования (рис. 7) демонстрирует различия между моментами наблюдения (p<0,05).
Рис. 7. Изменение ролевого эмоционального функционирования у больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе комплексного лечения.
Обращает на себя внимание форма графика с минимумом на фоне адъювантной химиотерапии. На этой точке уровень ролевого эмоционального функционирования минимальный по сравнению с другими этапами обследования со статистической точностью 99% (p<0,01).
Состояние психического здоровья имеет самые существенные изменения у больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе противоопухолевого лечения. Расчет критерия Фридмана показал колебания этого показателя (p<0,01). Численные значения представлены на рис. 8
Рис. 8. Изменение психического здоровья у больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе комплексного лечения.
Снижение показателей состояния психического здоровья происходит уже на догоспитальном этапе - на момент постановки диагноза (на 17 баллов от исходного максимального значения). Далее на всех этапах лечения происходит существенное снижение показателей более чем на 10%.
При анализе результатов исследования в зависимости от проведенного лечения (табл. 1) установлено, что после неоадъювантной химиотерапии преимущественно снижаются ролевое эмоциональное (на 15 баллов) и физическое (на 13 баллов) функционирование.
После мастэктомии еще в большей степени усугубляется ролевое физическое (на 38 баллов) и эмоциональное (на 22 балла) функционирование, а также резко снижается (на 33 балла) социальное функционирование.
После лучевой терапии происходит частичная адаптация ролевого физического (на 22 балла) и эмоционального (на 21 балл) функционирования, при резком ухудшении (на 29 баллов) общего состояния здоровья.
Общее состояние здоровья продолжает ухудшаться (на 33 балла) в процессе адъювантной химиотерапии на фоне резкого снижения (на 31 балл) психологического здоровья, а также ролевого эмоционального (на 32 балла) и физического (на 27 баллов) функционирования.
Таблица 1. Результаты исследования качества жизни больных местнораспространенным раком молочной железы по шкалам опросника SF36 в процессе комплексного лечения
Для выявления статистически значимых различий между моментами наблюдения был рассчитан критерий Фридмана для каждой шкалы. Величины критерия Фридмана сравнивались с критическим значением х2 для числа степеней свободы v=k-1, где к - количество моментов наблюдения. Таким образом, число степеней свободы v=6-1=5. Критический уровень x2 при данном числе степеней свободы и 95%-й равен 14,067. Величина критерия Фридмана по разным шкалам представлена в табл. 2.
Критерий Фридмана подтверждает статистически значимые изменения в процессе комплексного лечения больных местнораспространенным раком молочной железы ролевого физического функционирования (RP), общего состояния здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (MH).
Таблица 2. Критерий Фридмана по шкалам у больных местнораспространенным раком молочной железы в процессе противоопухолевого лечения
Обращает на себя внимание достаточно высокие значения шкал психологического и общего состояния здоровья, а также ролевого эмоционального функционирования.
Таким образом, качество жизни больных местнораспространенным раком молочной железы начинает снижаться после установления диагноза и получения информации о необходимости комплексного лечения за счет ухудшения психического здоровья. На протяжении всего лечения настроение у пациенток резко подавлено, отмечается выраженная депрессия. Женщины падают духом, тревожатся о своем будущем.
После курса неоадъювантной химиотерапии к плохому эмоциональному состоянию присоединяется снижение физической активности. Женщины отмечают упадок сил, трудности при выполнении физических нагрузок, повышенную утомляемость, сокращается количество времени, затрачиваемое на физическую активность.
После калечащего оперативного лечения состояние женщин еще в большей степени страдает из-за болевого компонента, резкого ограничения физических возможностей, нарастания депрессии. Пациентки избегают общения с друзьями, близкими.
В процессе лучевой терапии женщины частично адаптируются к своему новому состоянию, но при этом их общее состояние здоровья резко ухудшается. Адъювантная химиотерапия еще в большей степени усугубляет качество жизни пациенток.
Выводы
1. У больных местнораспространенном раком молочной железы в процессе комплексного лечения негативная симптоматика нарастает, уровень качества жизни снижается.
2. Начиная с момента постановки диагноза, и на протяжении всего комплексного лечения необходима коррекция психологического статуса пациентки.
3. Каждый этап комплексного лечения для улучшения качества жизни больных требует соответствующей сопроводительной терапии.