Введение. Рак почки выявляется у 2% взрослого населения планеты [1]. Среди онкоурологических заболеваний он занимает третье место, уступая по частоте встречаемости только раку простаты и мочевого пузыря. В Российской Федерации в последнее десятилетие отмечается устойчивый рост заболеваемости этим видом опухоли, с темпом прироста 4,5-5% в год. Ежегодная смертность вследствие прогрессии почечно-клеточного рака в среднем составляет 6,05 на 100 тыс. населения [4]. Постоянный рост заболеваемости обусловлен как истинным ростом онкоурологических больных, так и улучшением качества диагностики за счет широкого внедрения лучевых методов исследования в повседневную практику. Несмотря на развитие современной медицины, на момент установления диагноза более чем у 20% пациентов имеет место местно-распространенный или диссеминированный опухолевый процесс опухолевый процесс [6]. Под местно-распространенным раком почки подразумевается локальное неопластическое поражение с признаками прорастания в окружающие почку органы и ткани. В 4-10% случаев опухоль распространяется по просвету венозного русла, последовательно захватывая вначале внутриорганную сеть и непосредственно переходя через почечную вену в нижнюю полую вену (НПВ) вплоть до полости правого предсердия [5].
Учитывая агрессивное течение почечно-клеточного рака, важным является выбор наиболее радикального метода лечения. Несмотря на появление современных схем лекарственной терапии, хирургический метод остается единственным, который достоверно позволят увеличить продолжительность жизни этих пациентов [1-3]. Подходы к показаниям, тактике и объему хирургического вмешательства различны и зависят от возможности полного удаления опухоли и соблюдения аблации во время оперативного вмешательства. По данным литературы, риск прогрессирования заболевания после хирургического лечения этой группы больных составляет 20-30% [1].
Цель исследования: оценка выживаемости больных местно-распространенным почечно-клеточным раком после различных вариантов хирургического лечения.
Материал и методы исследования. За период с 1998 по 2012 г. включительно в клинике урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова на базах Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская многопрофильная больница №2» и Санкт-Петербургский городской клинико-онкологический диспансер проходило лечение 3260 больных раком почки. Среди них у 431 (13,2%) был выявлен местно-распространенный почечно-клеточный рак. Опухоль преимущественно распространялась на околопочечную клетчатку – 401 (93,0%) случаев, не прорастая за пределы фасции Герота. У остальных 30 (7,0%) больных имелось распространение за пределы околопочечной фасции: у 16 – в поясничные мышцы; у 12 в онкологический процесс были вовлечены брюшина и органы брюшной полости; в 2 случаях имело место поражение печени. Помимо прорастания опухоли в околопочечную клетчатку, у 80 больных была выявлена венозная опухолевая инвазия. Возраст больных колебался от 42 до 77 лет и в среднем составил 63,2 года.
Среди больных с интралюминальной опухолевой инвазией тромбоз почечной вены выявлен у 64 (80,0%) больных, нижней полой вены (НПВ)– у 16 (20,0%). Из них, в 13 случаях, опухолевый тромб не достигал уровня печеночных вен; у 1 пациента он распространялся в ретропеченочном сегменте. Еще у 2 больных, тромбоз распространялся выше диафрагмы (до полости правого предсердия).
Предоперационное инструментальное обследование пациентов включало: ультразвуковое исследование брюшной полости, почек, рентгенографию грудной клетки, спиральную компьютерную томографию органов брюшной полости, грудной клетки, экскреторную урографию, остеосцинтиграфию. По показаниям выполнялись ядерно-магнитная томография, ЭХО-кардиография, венокаваграфия.
Всем больным была выполнена радикальная нефрэктомия. При выявлении сосудистой опухолевой инвазии - нефрэктомия с тромбэктомией. Краевое отжатие НПВ с полным удалением почечной вены выполнено в 8 случаях. Поперечное отжатие НПВ ниже и выше тромба с последующей венокаватомией и извлечением опухоли было выполнено у 5 больных. Тромбэктомия по методу М.И. Давыдову произведено в 2 случаях. Еще у 1 пациента для обеспечения доступа к внутриперикардиальному отделу НПВ выполнялась торакотомия в VII межреберье справа.
У всех оперированных больных опухоль подтверждена гистологически: светлоклеточный почечно-клеточный рак верифицирован у 412 больных (95,6%), папиллярный тип выявлен в 13 случаях (3,0%), хромофобный у 6 (1,4%).
В течение первого года всем пациентам раз в 3 месяца проводилось углубленное обследование, направленное на выявление рецидива онкологического процесса и отдаленного метастазирования. В дальнейшем эти обследования выполнялись один раз в 6 месяцев. На основании полученных данных нами анализировалась выживаемость больных после перенесенных оперативных вмешательств, оценивались частота развития местных рецидивов и появления метастазов.
Результаты и обсуждение. Ранние послеоперационные осложнения выявлены у 15 (3,5%) больных. Из них у 7 развилось послеоперационное кровотечение, которое потребовало повторного хирургического вмешательства. В 5 случаях наблюдались гнойно-септические осложнения, еще у 1 пациента развился гемоторакс. В 2 случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство в связи с развившейся кишечной непроходимостью. Интраоперационная и ранняя послеоперационная летальность составили 0,5% (2 случая) вследствие развившихся тромбоэмболических осложнений.
Выявлено, что к концу первого года жизни местный рецидив или отдаленные метастазы зарегистрированы у 113 (26,2%) больных. Через три года после операции опухоль прогрессировала у 286 (66,4%) пациентов. Данные о выживаемости в зависимости от инвазии опухоли представлены на рис. 1.
Рис. 1. Выживаемость больных почечно-клеточным раком в зависимости от инвазии опухоли.
Анализ выживаемости больных в зависимости от инвазии и объема оперативного лечения показал, что худшие результаты получены у больных у которых опухоль выходила за пределы околопочечной фасции (р<0,05). При сравнении показателей одно-, трех- и пятилетней выживаемость в группах больных с интралюминальной инвазией и у пациентов у которых опухоль не выходила за пределы фасции Герота достоверной разницы не было (р>0,05).
Анализ выживаемости больных с интралюминальной опухолевой инвазией в зависимости от уровня опухолевого тромбоза показал отсутствие статистически значимой разницы в течение первого года. В течение первого года, выживаемость во всех группах у оперированных больных (Ta – опухолевый тромбоз почечной вены; Tb – тромбоз НПВ поддиафрагмальный сегмент; Tc – поражение НПВ выше диафрагмы) была выше 70%. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов прогрессия выявлялась через 8-24 месяца после перенесенной операции. 3-х летняя выживаемость была выше у больных в стадии pT3a (тромбоз почечной вены). В остальных двух группах 3-х летняя выживаемость отличалась статистически незначимо.
Главным прогностическим признаком, влияющим на выживаемость больных почечно-клеточным раком, является наличие инвазии опухоли в регионарные лимфатические узлы (рис. 2).
Рис. 2. Выживаемость больных почечно-клеточным раком в зависимости от инвазии опухоли в регионарные лимфатические узлы.
При поражении регионарных лимфатических узлов отмечается значительно худшая выживаемость.
До недавнего времени, считалось, что пациенты, у которых выявляется местно-распространенный почечно-клеточный рак, имеют низкую пятилетнюю выживаемость, а больные, у которых диагностировалась интралюминальная опухолевая инвазия, расценивались как некурабельные. Опубликованные результаты лечения этой группы больных были неутешительными из-за высокой летальности и большого количества интра- и послеоперационных осложнений. Впервые публикация, об успешно выполненной нефрэктомии с тромбэктомией выше диафрагмы появилась в 1970 г. [7]. Чуть позже, в 1972 г., американский хирург Skinner D.G., на основании положительных результатов хирургического лечения нескольких больных с почечно-клеточным раком, осложненным венозной опухолевой инвазией, сделал вывод об их потенциальной излечимости. Условием для этого было полное удаление опухолевых масс из просвета нижней полой вены [8, 9]. С тех пор, регулярно стали появляться публикации различных авторов, представляющие свой опыт лечения пациентов с интралюминальным опухолевым тромбозом. Прогностически значимыми факторами на выживаемость считаются полнота удаления тромба, прорастание опухоли в паранефральную клетчатку, поражение региональных лимфатических узлов и отдаленное метастазирование [2, 3]. Основным отличием нефрэктомии с тромбэктомией от просто радикальной нефрэктомии является необходимость мобилизации и резекции нижней полой вены, что превращает обычную полостную операцию в сосудистую и может представлять определенные технические сложности. Однако, развитие оперативной техники, современные возможности кардиопульмонального шунтирования, гипотермии, заимствование методик печеночной трансплантологии и усовершенствование анестезиологического обеспечения позволили изменить оперативную стратегию, минимизируя риск интра- и послеоперационных осложнений. На сегодняшний день онкоспецифическая выживаемости пациентов с почечно-клеточным раком, осложненным разрастанием опухоли в просвет венозных сосудов, сравнима с выживаемостью больных с местно-распространенным раком без внутрисосудистой инвазии.
Заключение. На основании проанализированных результатов мы можем утверждать, что радикальное хирургическое лечение является оправданным методом лечения больных, у которых опухоль не прорастает за пределы околопочечной фасции. Нефрэктомия с тромбэктомией является единственным радикальным методом лечения опухолевых тромбов при раке почки. Объем операции при интралюминальной опухоли зависит от уровня распространения венозной инвазии. Несмотря на большой объем и травматичность хирургического вмешательства, при междисциплинарном подходе, а также при достаточной квалификации хирургов риск послеоперационных осложнений невелик.