С целью формирования оптимизационной модели снижения смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) выделены управляемые факторы данного процесса (рис. 1), то есть те, воздействие на которые позволяет достигнуть желаемого результата [3]. Это медицинская эффективность онкологической помощи в общей лечебной сети, в специализированной онкологической помощи и эффективность управления онкологической службой.
Рис. 1. Структура оптимизационной модели снижения смертности от ЗНО.
Первый контакт онкологического больного с медицинским работником происходит на ФАПах, в участковых и районных больницах, поликлиниках города, стационарах общей лечебной сети. От сроков первичной диагностики, полноценности обследования, онкологической настороженности врача зависят своевременность постановки диагноза, эффективное специальное лечение [5].
Проведение онкопрофилактических осмотров населения - важная функция первичного звена здравоохранения [2]. При надлежащей их организации и методической помощи врача первичного онкологического кабинета медицинские работники неонкологического профиля в смотровых кабинетах, при комплексных, целевых и индивидуальных профилактических осмотрах, скрининговых обследованиях выявляют предраковую патологию и ЗНО.
Диспансеризация предраковых заболеваний - путь к снижению уровня заболеваемости ЗНО и косвенно смертности. От того, насколько отработан и контролируем этот процесс, зависит регламентированная структура нозологий больных, подлежащих диспансеризации, соблюдение периодичности и объема обследования.
В соответствии с приказом Минздрава России № 915н от 15 ноября 2012 года «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология» на первичный онкологический кабинет возложены функции мониторинга больных II клинической группы (подлежащих специальному лечению), получивших его, работы с отказавшимися от обследования и лечения, направления на паллиативное лечение, направления излеченных больных (III клиническая группа) в онкологический диспансер на диспансерное обследование, обеспечение своевременного выявления рецидивов, метастазов, полинеоплазий для проведения адекватного лечения [1].
Медицинская эффективность специализированной онкологической помощи населению также управляемый фактор снижения смертности от ЗНО. Внедрение в практическую деятельность современных медицинских технологий, минимизация сроков уточняющей диагностики, индивидуализация планов лечения больных, широкое использование стационарозамещающих технологий в целом обеспечивают реализацию системы непрерывного повышения качества.
Эффективность онкологической помощи в общей лечебной сети и медицинская эффективность специализированной онкологической помощи - основные факторы, воздействующие на уровни смертности от ЗНО, но главным интегрирующим, организующим и направляющим является эффективность управления онкологической службой с использованием программно-целевого метода. Построение дерева целей, выявление проблем во всех звеньях процесса оказания медицинской помощи, решение задач по их устранению позволяет объективно формировать целевые программы по снижению смертности от рака, скрининговые программы, обеспечить мониторинг их реализации [6].
Ресурсное обеспечение - важный инструмент управления. Неукомплектованность кадров онкологов первичного звена здравоохранения, дефицит финансирования лекарственного обеспечения, технического оснащения не способствуют снижению смертности.
Не меньшее значение в системе управления онкологической службой имеют вопросы реабилитации и паллиативной помощи. Формирование региональных программ по этим вопросам, их реализация - одна из составляющих системы управления онкологической службой, так как сроки дожития больных IV клинической группы напрямую зависят от качества паллиативной помощи. Сегодня междисциплинарный подход к тактике ведения генерализованных пациентов позволяет обеспечить им надлежащее качество жизни и более длительные сроки жизни [4].
Эффективность управления онкологической службой в значительной степени обусловлена тем, насколько она интегрирована в общую систему медицинской помощи. До настоящего времени специализированная помощь не сконцентрирована только в онкологических диспансерах. Больных с ЗНО лечат в крупных больницах областного подчинения, оказывают им помощь и в ургентном режиме. В связи с этим преемственность онкологической службы с медицинскими организациями общей лечебной сети играет важную роль в повышении эффективности управления.
С учетом того, что первый контакт онкологического больного с медицинским работником происходит не на онкологическом уровне, приоритетным в повышении эффективности управления становится организация онкологического всеобуча.
Таким образом, управляемые факторы снижения смертности от ЗНО - эффективность вторичной профилактики рака, специализированной онкологической помощи, управления онкологической службой.
Промежуточные оценочные критерии снижения смертности от ЗНО - показатели активной выявляемости, поздней диагностики, больных, находящихся под наблюдением 5 лет и более, индекса накопления контингентов, летальности на первом году с момента установления диагноза (рис. 2).
Рис. 2. Алгоритм мониторинга процесса снижения смертности от ЗНО.
Концептуальная модель реализации резервов управления региональной онкологической службой по снижению смертности от ЗНО содержит ряд поступательных шагов (рис. 3).
Рис. 3. Концептуальная модель реализации резервов управления в снижении смертности от ЗНО.
Таким образом, последовательно осуществляется идентификация резервов онкологической службы в снижении смертности от ЗНО, используются функциональные стандарты вторичной профилактики рака, модель государственно-частного партнерства, межрайонные консультативные онкологические кабинеты, посиндромный подход в курации онкологических больных IV клинической группы, формирование целевых противораковых программ по нозологическому приниципу.