В настоящее время доля плоскоклеточного рака кожи составляет менее 3,5% от всех опухолей кожи [1,2,5]. В настоящее время не вызывает сомнения патофизиологическая и клиническая взаимосвязь между онкологическим процессом и развитием нарушений гемостаза. Последние имеют чрезвычайно сложный характер, у больных злокачественными новообразованиями имеется риск развития как геморрагических, так и тромботических осложнений. Но все же наиболее актуальной проблемой современной онкологии является профилактика тромбозов у больных раком. Кроме того, в ходе экспериментальных исследований доказано, что влияние на систему гемостаза может привести к изменениям степени и скорости роста опухоли и метастазов. Клиническим отображением данного факта является то, что применение антикоагулянтов у больных злокачественными новообразованиями ранних стадий позволит существенно улучшить результаты их лечение. Процесс изменений в системе гемостаза у пациентов с онкологическим процессом достаточно сложен. Сейчас становится все более ясным, что возникновение и созревание новых сосудов представляют собой крайне сложные процессы, требующие последовательной активации целой серии рецепторов и множества лигандов. Результаты исследований последних лет дали возможность значительно продвинуться в понимании этих процессов. Концепция о том, что активация ангиогенеза является необходимым условием роста опухоли, сегодня принята практически всеми. Увеличивающийся в объеме опухолевый узел, как и любая другая ткань организма, для поддержания своей жизнеспособности должен быть обеспечен кислородом и питательными веществами [5]. При этом вопросы, касающиеся изменений реологических свойств крови у пациентов с этой патологий остается малоизученной.
Цель исследования. Изучить изменения реологических свойств крови у пациентов с плоскоклеточным раком кожи в процессе оперативного лечения.
Материалы и методы. Состояние реологических свойств крови было изучено у 39 пациентов с плоскоклеточным раком кожи, возраст которых составил 55±3 лет. Исследования проводились до оперативного лечения, в первые послеоперационные сутки, на пятые, седьмые, десятые послеоперационные сутки и через 18 мес. после перенесенной операции. Для сравнения изучены реологии у 17 относительно здоровых добровольцев того же возраста и пола (группа сравнения 1) и 28 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных образований кожи (группа сравнения 2), возраст и пол пациентов из группы сравнения 2 совпал с обозначенными в основной группе. Изучение показателей проводилось на те же сутки. Всем пациентам диагноз подтвержден морфологически до проведения оперативного лечения. Оперативное лечение выполнялось под местной анестезией, при раке проводилось широкое иссечение образования, при доброкачественных новообразованиях - иссечение образования.
Наибольшее количество образований - 25% было отмечено на нижних конечностях. По поводу образований на лице обратились за медицинской помощью 15% пациентов.
Критерием включения было: наличие онкологического процесса кожи соответствующего T1-2N0M0.
Критериями исключения явились: диссеминация процесса, наличие mts в лимфатические узлы и внутренние органы, проведение химио- и лучевой терапии.
Изучение вязкости крови проводилось при помощи ротационного вискозиметра АКР-2 при скоростях сдвига: 200; 100; 150; 50 и 20 с-1. С целью исследования реологических свойств крови осуществляли забор крови в условиях стационара из кубитальной вены с добавлением 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 9:1 на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные сутки в отдаленном послеоперационном периоде. Проведение реологического исследования осуществляли не позднее 2,5 часов от момента взятия образца крови у больного, а измерение начиналось при скорости сдвига 200 с-1 во избежание сладжирования крови. Образцы исследуемого материала в объеме 0,85 мл заливали в пластмассовую ячейку, инкубировали в термостате в течение 5 минут в специализированных ячейках анализатора, после чего в ячейку, заполненную кровью, опускали металлический цилиндр под углом 45°. Основным критерием правильного заполнения измерительной камеры считали способность цилиндра свободно плавать в образце при отсутствии пузырей воздуха в зазоре между цилиндром и стенкой измерительной ячейки. Общее время исследования образца цельной крови не превышало 10-15 минут. Измерения проводились в условиях постоянной температуры 37°С в измерительной ячейке, что способствовало более точному исследованию. На основании полученных данных проводили определение индекса деформации и индекса агрегации эритроцитов [3]. Агрегация эритроцитов (образование линейных агрегатов - монетных столбиков) - один из основных показателей вязкости крови, поэтому определение ее вклада в изменения вязкостных характеристик весьма важно. Индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) рассчитывали как частное от деления величины вязкости крови, измеренной при 20 с-1, на величину вязкости крови, измеренной при 100 с-1. Измерения вязкости крови начинали с высоких скоростей сдвига 200 с-1, затем при низких - 50 и 20 с-1, что позволяло представить неньютоновские свойства крови в сосудах различного диаметра - от магистральных до капилляров. Деформируемость эритроцитов является одним из важнейших феноменов, позволяющим эритроцитам проходить через сосуды, диаметр которых соизмерим с размерами эритроцитов. Индекс деформируемости эритроцитов (ИДЭ) рассчитывали как отношение величины вязкости крови, измеренной при скорости сдвига 100 с-1 , к значению вязкости крови, измеренной при скорости сдвига 200 с-1. Гематокритный показатель определялся центрифугированием в капилляре стабилизированной гепарином крови [4]. Эффективность доставки кислорода к тканям определяли по величине отношения гематокритного числа к вязкости крови при 200 с-1 [4]. Исследования проводили до начала оперативного лечения, на первые, третьи, пятые, седьмые и десятые послеоперационные сутки.
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики медико-биологического профиля. Обработка включала расчет медиан и верхних и нижних квартилей, а также определение достоверности различий (p) с использованием критерия Манна-Уитни для независимых групп и критерия Уилкоксона для зависимых. Для этой цели применяли персональный компьютер с пакетом прикладных программ "Statistica 6.0" и Excel (Microsoft, 2003).
Результаты и обсуждение. Полученные результаты вязкостных свойств крови, полученные до начала оперативного лечения, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Реологические свойства крови у пациентов с плоскоклеточным раком кожи и доброкачественными образованиями до начала оперативного лечения (M±m)
Примечание: здесь и далее * - статистической достоверности p<0,05) по сравнению с данными пациентов из числа относительно здоровых людей.
Из представленных данных видно, что у пациентов основной группы отмечается значительное повышение показателей, характеризующих реологические свойства крови, как с данными полученными в группе сравнения из относительно здоровых людей более чем в 2,5 раза, так и с пациентами из группы с доброкачественными образованиями кожи. Кроме того, в основной группе зарегистрировано повышение ИАЭ, ИДЭ, гематокрита и степени эффективности доставки кислорода к тканям.
Таблица 2. Реологические свойства крови у пациентов с плоскоклеточным раком кожи и доброкачественными образованиями в первые послеоперационные сутки (M±m)
В первые послеоперационные сутки в обеих исследуемых группах отмечается значительное повышение значений реологических свойств крови, ИАЭ, ИДЭ, гематокрита и степени эффективности доставки кислорода к тканям (табл. 2).
Считаем, что данное повышение нельзя отнести к специфическим, т.к. оно происходило в обеих группах и может быть проявлением ответной реакции на операционную травму.
На третьи, седьмые послеоперационные сутки в группе пациентов с плоскоклеточным раком кожи существенных изменений в показателях реологических свойств крови отмечено не было, все показатели были практически идентичны результатам, полученным на предыдущие сутки. В группе пациентов с доброкачественными образованиям кожи отмечалось частичное восстановление показателей реологии - отмечалось восстановление показателей вязкости крови при 200 с-1 и 150 с-1 скоростях сдвига, остальные показатели были повышены (табл. 3).
Таблица 3. Реологические свойства крови у пациентов с плоскоклеточным раком кожи и доброкачественными образованиями на седьмые послеоперационные сутки (M±m)
Таблица 4. Реологические свойства крови у пациентов с плоскоклеточным раком кожи и доброкачественными образованиями на десятые послеоперационные сутки (M±m)
На десятые послеоперационные сутки выявлены следующие изменения в группе пациентов с доброкачественными образованиями кожи происходило полное восстановление показателей реологических свойств крови - все исследуемые показатели стали соответствовать данным группы сравнения. В основной группе зарегистрировано снижение показателей вязкости крови при скоростях сдвига 200 с-1 и 150 с-1, которые стали соответствовать данным, полученным до начала операции, остальные данные не изменялись (табл. 4).
Таблица 5. Реологические свойства крови у пациентов с плоскоклеточным раком кожи и доброкачественными образованиями в отдаленном послеоперационном периоде (M±m)
При изучении показателей вязкости крови в отдаленном послеоперационном периоде установлено, что в группе пациентов с доброкачественными образованиями кожи результаты соответствовали данным полученным в группе относительно здоровых людей. В группе пациентов с плоскоклеточным раком кожи существенных изменений в показателях вязкости крови, ИАЭ, ИДЭ, гематокрита и степени доставки кислорода к тканям выявлено не было, все показатели практически полностью соответствовали данным полученным до начала оперативного лечения (табл. 5).
Остуда следует, что выполнение оперативного вмешательства при данной патологии не приводит к коррекции реологических свойств крови, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах.
Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что в патогенезе развития плоскоклеточного рака кожи важное значение имеют нарушения реологических свойств крови, повышение которых отмечается при всех скоростях сдвига. Кроме этого отмечается повышение ИАЭ, ИДЭ, гематокрита и степени эффективности доставки кислорода к тканям. Данные изменения можно назвать специфическими, что подтверждается данными полученными в группе сравнения из пациентов с доброкачественными образованиями кожи, где исследуемые показатели не отличались от данных полученных в группе относительно здоровых пациентов. Выполнение оперативного лечения, несомненно, оказывает влияние на исследуемые показатели, так начиная с первых послеоперационных суток, в обеих группах отмечается значительное повышение реологических свойств крови при всех скоростях сдвига. Считаем, что выявленные изменения нельзя считать специфическими, т.к. повышение происходило в обеих группах. При дальнейшем исследовании установлено, что в группе пациентов с доброкачественными образованиями кожи частичное восстановление исследуемых показателей происходило на седьмые послеоперационные сутки, а полные - на десятые. В группе пациентов с плоскоклеточным раком кожи, на десятые послеоперационные сутки показатели на высоких скоростях сдвига соответствовали данным полученным до начала оперативного вмешательства, остальные показатели не изменялись. В отдаленном послеоперационном периоде исследуемые показатели в основной группе не претерпевали изменений и соответствовали данным полученным до начала оперативного лечения. Отсюда следует, что выполнение оперативного лечения при плоскоклеточном раке кожи не приводит к коррекции вязкостных свойств крови.