Особенности стоматологического статуса у пациентов со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Плоскоклеточный рак головы и шеи занимает 6-е место среди всех злокачественных опухолей в мире. Соотношение заболеваемости между мужчинами и женщинами - 2:1 [1].

Современная стратегия лечения больных плоскоклеточным раком органов головы и шеи включает применение хирургического метода, лучевой терапии, химиотерапии и таргентной терапии, а также различные варианты комбинированного лечения.

В последние годы отмечается бурный рост новых технологических решений в области лучевой терапии. Появились такие методики, как трехмерная конформная лучевая терапия (3DCRT), лучевая терапия с модуляцией интенсивности пучка излучения (IMRT), лучевая терапия с управлением по изображениям (IGRT), адаптивная лучевая терапия (ART), стереотаксическая лучевая терапия и радиохирургия [2].

Основные неудачи терапии данной патологии связаны, в первую очередь, с лечением поздних (III-IV) стадий заболевания, частота которых крайне высока. Быстрый инфильтративный рост опухоли, раннее лимфо- и гематогенное метастазирование, поздняя диагностика и, как правило, выраженные клинические проявления заболевания значительно ограничивают радикальность лечения и являются причиной высокой летальности, которая уже на первом году после установления диагноза достигает более 40% [3]. Комбинированное и комплексное лечение злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта нередко приводит к развитию острых или обострению хронических воспалительных процессов не только в мягких тканях, но и в костных структурах полости рта, вплоть до развития остеорадионекроза [4].

Профилактику нежелательных клинических эффектов комплексного лечения следует рассматривать, прежде всего, в плане нивелирования (исключения) тяжелых, потенциально опасных осложнений. При этом основная роль в профилактике осложнений принадлежит специалистам-онкологам, так как именно они проводят подготовку к облучению, выбирают режимы лучевой терапии и возможность применения химиопрепаратов, определяют границы резекции новообразования. Однако решить этот вопрос без участия стоматологов также не представляется возможным, ввиду различного состояния полости рта у пациентов с новообразованиями данной локализации [5]. Настоящее исследование анализирует стоматологические последствия у больных с раком полости рта, с целью избежать осложнений которые появляются после начала онкологического лечения.

Материалы и методы исследования. Материалом настоящего исследования послужили данные ретроспективного изучения данных больных со злокачественными новообразованиями орофарингеальной зоны в соответствии с клиническими и гистологическими критериями. Исследование проводилось на базе Челябинского окружного клинического онкологического диспансера в период с 2008 по 2014 г.

В общей сложности были зарегистрированы 53 пациента, из которых 10 были исключены из анализа (соответственно 7 умерли и 3 не найдены). Остальные 43 пациента были осмотрены. Данные, соответствующие каждому пациенту были введены в базу данных: возраст, пол, локализации поражения, гистология и предоперационная стадия опухоли, проведенное лечение и лечение осложнений, вредные привычки до и после диагноза рака орофарингеальной зоны, частота посещения стоматолога до диагностики рака и после, с оценкой здоровья полости рта и зубов. При первичном обращении определяли интенсивность поражения кариесом зубов на основании подсчета индекса КПУ у каждого из обследованных и его среднего значения в исследуемой группе. Индекс КПУ определяли путем подсчета суммы кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) постоянных зубов в каждом клиническом наблюдении. Интенсивность поражения кариесом в исследуемой группе определяли по формуле:

М = Σ КПУ / N,

где М - величина, характеризующая интенсивность поражения кариесом в исследуемой группе; Σ КПУ - суммы всех индексов КПУ в исследуемой группе; N - общее число обследуемых лиц в группе, имеющих кариес зубов.

Во всех случаях, рак орофарингеальной зоны был диагностирован на основании гистологического исследования очагов поражения с последующим направлением пациента в соответствующий медицинский центр, где проведено соответствующее онкологическое лечение.

Результаты и их обсуждение. В исследовании были проанализированы 43 пациента (27 мужчин (63%) и 16 женщин (37%). Средний возраст составил 65,3 года (диапазон от 29-93 лет). 55% пациентов были курильщиками, и 78% из них бросили курить после постановки диагноза рака полости рта. В 16 случаях (37,2%), повреждения были расположены на латеральном крае языка, в то время как 9 опухолей было расположено на дне полости рта (20,9%), 5 на небе (11,6%), 4 на нижней губе (9,3%), 3 в области альвеолярного отростка нижней челюсти (6,9%), и по 2 на корне языка (4,7%), альвеолярном отростке верхней челюсти (4,7%) и ретромолярной области (4,7%).

Стадии опухоли на момент постановки диагноза были T1N0M0 в 13 случаях (30,2%), T2N0M0 в 8 случаях (18,6%), T4N0M0 в 6 случаях (14%), T3N0M0 (11,6%) и T3N2M0 (11,6%) по 5 случаев, T2N1M0 в 4 случаях (9,3%) и T3N1M0 в 2 случаях (4,7%). Хирургическое лечение было проведено в 9 случаях (21%). 16 пациентов получили только лучевую терапию (37,2%), в то время как 21 пациенту проведена комбинированная терапия, лучевая терапия плюс химиотерапия (48,8%).

В общей сложности 34 пациента получили лучевую терапию либо отдельно, либо в сочетании с химиотерапией, и только 2 из них (5,8%) получили стоматологическое лечение до начала лучевой терапии. В этих случаях была проведена гигиена полости рта, консервативное лечение кариеса и удаление разрушенных зубов.

Ни один из пациентов не посещал регулярно стоматолога для планового осмотра полости рта и зубов во время онкологического лечения. Посещения стоматолога были зафиксированы только в случае острых состояний.

Что касается контроля пациентов после онкологического лечения, 5 пациентов (11,6%) обращались за стоматологической помощью в государственные либо частные стоматологические клиники в плановом порядке, еще 13 пациентов (30,2%) обращались к хирургу стоматологу с целью удаления зубов, остальные 25 пациентов(58,2%) не обращались за стоматологической помощью (у 5 из них было полное отсутствие зубов). 2 раза в день чистят зубы 56% опрошенных, 1 раз в день 32%, вообще не чистят зубы - 12%.

Были зафиксированы следующие осложнения: сухость во рту в 37 случаях (86%), лучевой кариес в 32 случаях (74,4%), затруднение речи в 20 случаях (46,5%), снижение вкусовой чувствительности в 37 случаях (86%).

Рис. 1. Структура осложнений лучевой терапии со стороны полости рта.

Рис. 1. Структура осложнений лучевой терапии со стороны полости рта.

Оценивалась интенсивность поражения кариесом зубов, и составила 15+ 0,4, что соответствует высокой интенсивности поражения.

В среднем от диагностики рака полости рта до изучения собранных данных прошло 3 года (от 1 до 6 лет).

Несмотря на последние достижения онкологии, в настоящее время, после комбинированного и лучевого лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области невозможно избежать осложнений, связанных с ионизирующим излучением. В частности, побочным результатом лучевой терапии является интенсивное разрушение зубов. Поражение твердых тканей зубов связывают как с непосредственным действием на них лучистой энергии, так и с последующим иммунодепрессивным состоянием, нарушением минерального и белкового обменов, количества и состава слюны, функционального состояния важнейших физиологических систем организма [6].

Рис. 2. Пациент В. 63 года. Осложнение после лучевой терапии. Лучевой кариес.

Рис. 2. Пациент В. 63 года. Осложнение после лучевой терапии. Лучевой кариес.

 

Рис. 3. Пациент А. 51 год. Осложнение после лучевой терапии. Лучевой кариес.

Рис. 3. Пациент А. 51 год. Осложнение после лучевой терапии. Лучевой кариес.

Основной целью стоматолога при подготовке этих больных к специальным методам лечения является профилактика обострения заболеваний зубочелюстной системы, конечным итогом которой должно быть улучшение их качества жизни на всех этапах специального лечения [7].

Стоматологическую помощь у больных с орофарингеальным раком следует начинать с момента обнаружения поражения и постановки диагноза. Стоматологическое сопровождение включает в себя предварительное обследование, подготовку пациента, меры, применяемые после онкологического лечения и долгосрочное наблюдение. В нашем исследовании только 2 пациента были направлены к стоматологу общего профиля для профилактики осложнений после лучевой терапии. Что говорит о том, что пациентам с раком головы и шеи стоматологическая помощь оказывается в ограниченном спектре. Тем не менее, после онкологического лечения, было отмечено увеличение количества пациентов, обратившимся к стоматологу в плановом порядке.

Анализ полученных результатов позволяет связать значительную выраженность патологических изменений тканей зубов не только с воздействием лучевого лечения, негативными изменениями в организме, но и с некачественным проведением гигиенических процедур.

Также частым осложнением лучевой терапии является ксеростомия. Значительная ксеростомия встречается практически в 100% случаев после проведенного лечения, прием интенсивность ее прогрессивно нарастает в первые 6 месяцев после лечения, в дальнейшем происходит частичное восстановление саливации [7].

В этой ситуации, ксеростомия приводит к сухости в полости рта, ощущению жжения, трещинам губ, трудности в приеме пищи и проблемам в использовании зубных протезов. В нашем исследовании 100% облученных пациентов испытывали сухость во рту, хотя и в меньшей степени, чем в конце лучевой терапии. Симптоматическое лечение постлучевой ксеростомии у пациентов без остаточной функции слюнных желез основано на использовании заменителей слюны.

Благоприятное действие заместительной терапии в конечном итоге сказывается и на качестве жизни пациентов с радиационно-индуцированной ксеростомией. Происходит это за счет устранения или уменьшения выраженности чувства дискомфорта в полости рта, нормализации сна и речи. Больные отмечают улучшение настроения [8].

Дисгевзия индуцированная лучевой терапией обусловлена рядом факторов: прямым нейротоксическим действием на клетки вкусовых рецепторов, сухостью во рту и возможным присоединением инфекции. Большинство пациентов выздоравливают в течение 2-3 месяцев, хотя в некоторых случаях гипогевзия может быть постоянной [9].

В нашем исследовании 37 пациентов(100%) сообщили о субъективном постоянном уменьшении вкусовых ощущений.

Заключение. Протоколы профилактики осложнений со стороны полости рта и зубов после лучевой терапии направлены на улучшение качества жизни пациентов. Однако, на основании проведенного исследования можно сделать выводы что в большинстве случаев не уделяется должного внимания осмотру полости рта при планировании онкологического лечения рака орофарингеальной зоны. В результате не принимается никаких мер по профилактике осложнений, что затрудняет достижение цели. Таким образом, диагностика и лечение рака орофарингеальной зоны требует мультидисциплинарного подхода, что способствует сокращению числа тяжелых осложнений.

Список использованных источников:

  1. Плоскоклеточный рак головы и шеи: новые перспективы лечения? / Т. Брауншвейг, А. Левандровски, Д. Смеетс, М.В. Болотин // Опухоли головы и шеи. - 2013. - С. 4-10.
  2. Обзор международных рекомендаций по выбору клинического объема облучения для конформной лучевой терапии плоскоклеточного рака органов головы и шеи / С.И. Ткачев, Т.Ф. Боровская, С.В. Усычкин // Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2010. Том 55. №3. - С. 48-62.
  3. Химиолучевая терапия больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с использованием неравномерного дробления дневной дозы / М.У. Раджапова, Ю.С. Мардынский, И.А. Гулидов, В.С. Медведев, Д.Ю. Семин, И.Н. Иванова // Сибирский онкологический журнал 2011. №3(45). С - 35-39.
  4. Роль профилактических стоматологических мероприятий в улучшении результатов лечения больных со злокачественными заболеваниями слизистой оболочки полости рта / А.В. Лепилин, О.В. Иванова // В помощь практическому врачу 2014. С. - 105-110.
  5. Нуриева Н.С. Комплексная схема оказания стоматологической помощи пациентам с опухолями орофарингеальной зоны // Институт стоматологии 2011/3. С. - 28-30.
  6. Галонский В.Г., Радкевич А.А., Казанцева Т.В., Казанцев М.Е., Шушакова А.А. Распространенность и интенсивность поражения твердых тканей зубов после комбинированного лечения злокачественных новообразований челюстно-лицевой области // Сибирское медицинское обозрение. 2012. №3(75) С. - 70-75.
  7. Бузова Е.В., Ронь Г.И., Осягина В.А., Белоконова Н.А. Роль ротовой жидкости в процессах де- и реминерализации твердых тканей зуба у пациентов с лучевой терапией челюстно-лицевой области в анамнезе // Вестник Уральской Медицинской Академической науки, №3, 2011. С - 41-43.
  8. Радиационно-индуцированная ксеростомия, ее клинические проявления, лечение / Г.И. Ронь, А.Д. Гетьман // Клиническая стоматология №4, 2006 С. - 70-71.
  9. Dental implications in oral cancer patients / J. Escoda-Francolí, A. Rodríguez-Rodríguez, S. Pérez-García, J. Gargallo-Albiol, C. Gay-Escoda // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011 Jul 1;16 (4):e508-13.