Эффективность медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями (ЗНО) в первичном звене здравоохранения - один из наиболее важных инструментов снижения смертности от данной патологии [2, 3].
Воронежский областной клинический онкологический диспансер (ВОКОД) в постоянном режиме оказывает методическую помощь медицинским организациям неонкологического профиля: проводит межрайонные семинары, круглые столы, тиражирует методические рекомендации и пособия, информационные письма; привлекает к участию в областных и межрегиональных конференциях врачей терапевтов, хирургов, гинекологов, урологов, стоматологов, рентгенологов, эндоскопистов, специалистов лучевой и морфологической диагностики.
Паспорт лечебно-профилактической медицинской организации по онкологической патологии - оригинальная разработка ВОКОД, отражает в динамике за пятилетний период показатели заболеваемости, своевременной диагностики, смертности, онкопрофилактической деятельности на административной территории, по области и городу [1].
Заболеваемость ЗНО дана в абсолютных цифрах в расчёте на 100000 населения по всем формам рака и по отдельным показателям. Рост уровня общей заболеваемости отражает:
- повышение качества онкопрофилактической деятельности;
- негативное воздействие канцерогенных агентов внешней среды;
- дефекты диспансеризации предраковой и фоновой патологии.
Необходим дифференцированный анализ динамики заболеваемости ЗНО. Если рост заболеваемости раком легкого зависит от экзогенных, эндогенных факторов и эффективности санитарно-просветительной работы, то возникновение рака шейки матки, желудка, молочной железы обусловлено дефектами онкопрофилактической и диспансерной деятельности. Отсутствие должной реакции врача на данные цитологического исследования о средней и тяжелой степени дисплазии шейки матки, морфологической информации о кишечной метаплазии эпителия желудка или пролиферативной форме мастопатии после секторальной резекции молочной железы по поводу доброкачественной её патологии приводит к прогрессии фонового процесса, развитию ЗНО, росту заболеваемости.
Необходим анализ того, за счет какой нозологии происходит рост заболеваемости с акцентом на устойчивость этой тенденции. Устанавливаются причинно-следственные связи с эффективностью вторичной профилактики рака.
В паспорте в динамике за 5 лет указан удельный вес первичных больных с I и II стадиями процесса в общей структуре впервые зарегистрированных больных со ЗНО. Низкий по сравнению с областным уровнем этот показатель отражает дефекты онкопрофилактической деятельности и первичной диагностики рака.
При анализе динамики показателя поздней диагностики определяется за счет какой формы рака происходит его рост для последующего принятия решения по оптимизации того или иного вида деятельности.
При анализе динамики показателя летальности на первом году с момента установления диагноза оценивается эффективность мониторинга онкологических больных, подлежащих специальному лечению, полноценность работы с отказавшимися от лечения.
Показатель смертности от ЗНО рассчитывается в абсолютных цифрах и на 100000 населения. Он даётся в сравнении со среднеобластным. При сформировавшейся устойчивой тенденции его превышения над областным требуется неотложные комплексные меры.
Анализ результативности онкопрофосмотров проводится по следующим критериям:
- выявляемость ЗНО и предрака на осмотрах и в процессе реализации скрининговых программ;
- выявляемость рака при цитологических исследованиях;
- нагрузка мужского и женского смотровых кабинетов;
- выявляемость онкологической патологии в смотровых кабинетах [1].
Все показатели сравниваются со среднеобластными. Достоверность информации о выявляемости рака на онкопрофосмотрах проверяется путем анализа амбулаторных карт, в которых указано самообращение или профосмотр.
Выявляемость рака в смотровых кабинетах возможна при раке кожи, молочной железы. В остальных случаях документируется только подозрение на рак [1, 3].
Невыявляемость рака шейки матки при цитологических исследованиях в течение нескольких лет диктует необходимость анализа методики забора материала для цитологического исследования, квалификации врача-цитолога.
Организацию потока пациентов в смотровые кабинеты отражает их нагрузка, за что несёт ответственность заместитель главного врача по поликлинике. В регистратуре должен быть не пофамильный, а количественный ежедневный учет всех первичных больных (раздельно мужчин и женщин). В прямые функции регистратуры входит направление первичных больных (за исключением пациентов с острой патологией) в смотровые и флюорографический кабинеты. И только после прохождения их амбулаторная карта передается врачу. Старшая сестра поликлиники еженедельно определяет соотношение между прошедшими смотровые кабинеты и первичными больными. Вторая ступень контроля - выборочный анализ амбулаторных карт первичных больных во врачебных кабинетах, который проводит заведующий отделением [2].
Достоверность данных полицевого онкопрофилактического осмотра устанавливается по отметкам в посемейных списках участковых врачей. У женщин указываются даты флюорографического, цитологического исследований и прохождения смотрового кабинета. У мужчин - даты флюорографического исследования и прохождения смотрового кабинета. Информацию для соответствующих отметок медицинская сестра кабинета участкового врача получает во флюорографическом и смотровых кабинетах. Ежеквартально подаётся онкологу список пациентов, прошедщих онкопрофосмотр, скрининговые обследования, перечень выявленных больных с подозрением на рак, ЗНО, а также включенных в группы онкологического риска для диспансерного наблюдения и возможного лечения.
Смотровой кабинет - авангард онкопрофилактической деятельности. Его функции регламентированы ВОКОД [1, 2]:
- наличие в кабинете памятки «Сигналы тревоги по поводу рака», проведение опроса по ней перед обследованием;
- выполнение методики обследования визуальных органов;
- выполнение методики гинекологического обследования, забора материала для цитологического исследования; определение необходимости повторного забора материала и дальнейшей маршрутизации женщин;
- выполнение методики пальцевого исследования прямой кишки;
- выполнение методики обследования слизистой полости рта и языка.
За деятельность смотрового кабинета отвечает заместитель главного врача по поликлинике [1]. Врач-онколог оказывает методическую помощь в этой работе:
- периодически контролирует и помогает исправить дефекты в осмотре и пальпации молочных желез, слизистой полости рта и языка, кожи; в пальпации регионарных лимфатических узлов; пальцевом исследовании прямой кишки; в заборе материала для цитологического исследования, трактовке полученных результатов;
- контролирует наличие на стерильном столе инструментов для гинекологического и стоматологического обследования;
- контролирует наличие и использование расходных материалов - перчаток, напальчников, цервикс-щёточек;
- контролирует наличие журнала для повторного взятия материала для цитологического исследования;
- создаёт у работников смотровых кабинетов доминанту по регламентации их функций - выявления отклонений от нормы при обследовании визуальных органов с выставлением только предположительного диагноза, исключению рекомендаций по лечению.
За диспансеризацию предраковой и фоновой патологии ответственны заместитель главного врача по поликлинике и заведующие поликлиническими подразделениями [1].
Так как регламентирующие документы по перечню нозологий с предраковой и фоновой патологией устарели, используются рекомендации ВОКОД [3].
Структура данной категории пациентов следующая.
По желудочной патологии:
- анацидный гастрит,
- полипы и полипоз желудка,
- пернициозная анемия,
- болезнь Менетрие,
- резецированный желудок по поводу язвенной болезни,
- язвенная болезнь.
По легочной патологии:
- рецидивирующие прикорневые пневмонии у мужчин пожилого возраста, курящих,
- другая хроническая патология,
- профессиональные вредности.
По патологии женских половых органов:
- дисплазии шейки матки II-IIIстепени,
- полипы шейки матки,
- лейкоплакии шейки матки,
- эрозии шейки матки,
- кисты яичников,
- быстрорастущие фибромиомы матки,
- крауроз вульвы.
Полноценность объёмов и кратности обследований оценивается по этапным эпикризам [1, 2]. В них отражаются следующие параметры.
По желудочной патологии:
- динамика массы тела,
- анализы кала на скрытую кровь,
- данные фиброгастроскопии.
По бронхолегочной патологии:
- рентгенография грудной клетки в 2 проекциях,
- многократное цитологическое исследования мокроты,
- бронхоскопия по показаниям.
По гинекологической патологии:
- своевременность лечения эрозий, лейкоплакий, дисплазий, полипов шейки матки после предварительного цитологического, кольпоскопического, гистологического исследования,
- адекватный мониторинг темпов роста фибромиом матки,
- использование маркера СА-125 у пациенток с кистами яичника,
- эффективность лечения крауроза вульвы.
Кратность диспансерных обследований 2 раза в год.
Онколог обращает внимание врачей, осуществляющих диспансеризацию предраковой патологии, на следующие моменты:
- у больных с язвенной болезнью желудка спустя месяц после заживления язвенного дефекта должен быть взят материал из рубца для гистологического исследования с целью дифференциальной диагностики с язвенной формой рака желудка, так как в ряде случаев язвенный дефект может подвергаться заживлению и в последующем манифестироваться метастазированием;
- больные с полипами желудка после их удаления находятся на диспансерном учете, так как фон для полипов - пролиферация эпителия слизистой;
- больные после резекции желудка по поводу язвенной болезни в течение 6 месяцев подлежат наблюдению у хирурга, а в дальнейшем у терапевта, так как известно, что рак культи желудка возникает через годы после операции;
- при диспансеризации пациентов с легочной патологией необходимо учитывать профессиональные вредности в прошлом и в настоящем.
Качество первичной диагностики ЗНО анализируется по следующим параметрам:
- сроки первичной диагностики,
- оптимальный выбор методов обследования,
- показатель поздней диагностики,
- удельный вес больных с I и II стадиями процесса в структуре впервые зарегистрированных пациентов [1, 3].
Благодатная почва для оценки качества первичной диагностики - анализ протоколов запущенности на врачебной комиссии (ВК). Цель разбора - выявление дефектов медицинской помощи, приведших к поздней диагностике, принятие мер по их минимизации [2].
Систематизированы основные ошибки в работе ВК по данному направлению:
- для анализа причин поздней диагностики не используется вся первичная документацию за последние 3 года: число обращений к врачу (конкретно Ф. И. О.), документированному в амбулаторной карте; число госпитализаций (по какой нозологии, в какой медицинской организации); данные обследований в смотровом и флюорографическом кабинетах (по отметкам в посемейных списках); результаты прохождения диспансеризации взрослого населения, пребывания на диспансерном учете по любой нозологии; результаты обследования по скрининговым программам (по информации онколога на нозологическом этапе скрининга);
- причина запущенности нередко выставляется ошибочно: при визуальных формах рака - «скрытое течение»; при дефектах санитарно-просветительской деятельности и не охвате онкопрофилактическими осмотрами - «несвоевременное обращение»; без документального подтверждения работы с отказавшимися от обследования и лечения - «отказ от обследованя»;
- определяя причину поздней диагностики как «неполное обследование», «несовершенство диспансеризации», «ошибка клиническая», «ошибка рентгенологическая», «ошибка морфологическая», «ошибка других специалистов», ВК не только не контролирует медицинского работника, допустившего ошибку, но и не выявляет путем специальной проверки систематичность его ошибок из-за низкой квалификации, небрежного отношения к пациенту, неиспользования коллегиального опыта;
- заключения ВК неконкретны, рекомендации главному врачу по разборам случаев на медсоветах, проведению конференций по дифференциальной диагностике, направлению на обучение медицинского работника, административными мерам отсутствуют. В случаях, когда к поздней диагностике привело обследование в других медицинских организациях, материалы ВК не направляются в эти организации. Каждый случай поздней диагностики визуальных форм рака не всегда обсуждается на медсоветах с последующим приказом главного врача.
Врач-онколог несет ответственность за мониторинг больных, подлежащих специальному лечению:
- число пациентов II клинической группы, находящихся в процессе лечения более 1 года;
- реальная диспансеризация онкологических больных III клинической группы в течение первого года после радикального лечения ежеквартально, второго - 2 раза в год, третьего и далее - 1 раз в год;
Таким образом, оценочные критерии онкологической помощи в районной больнице (РБ) отражают эффективность онкопрофилактической деятельности, диспансеризации предраковой патологии, первичной диагностики ЗНО. Это показатели активной выявляемости ЗНО, своевременной диагностики [2]. Ежегодная отчетная информация по показателям сравнивается со среднеобластными для выявления причин их отклонений в РБ.
Анализируются показатели активной выявляемости рака, удельного веса больных с I и II стадиями процесса в структуре первичной заболеваемости ЗНО, поздней диагностики за 5 лет, для установления стабильности отклонений и принятия оперативных управленческих решений [3].
За вторичную профилактику рака в РБ отвечает заместитель главного врача по поликлинике, врач-онколог подключается к этой деятельности в методическом плане (рис. 1).
Рис.1. Организационно-функциональная структура системы онкологической помощи в районной больнице.
Дифференцированы функции не только заместителя главного врача по поликлинике и врача-онколога, но также председателя ВК и заместителя главного врача по сети.
Взаимодействие указанных медицинских работников представлено на рис. 2.
Рис. 2. Дифференциация и интеграция функций медицинских работников РБ по вторичной профилактике рака.
Выводы
- Обоснована организационно-функциональная структура системы онкологической помощи в районной больнице.
- Основные критерии оценки онкологической помощи в районной больнице - показатели активной выявляемости злокачественных новообразований, своевременной и поздней диагностики.
- Инструмент оценки результативности онкологической помощи в районной больнице - сравнение показателей со среднеобластными в динамическом режиме.