Введение. Опухоли почек составляют 3,9% от всех злокачественных новообразований [2]. В структуре онкологической заболеваемости рак почки (РП) занимает 8 место у мужчин и 11 место у женщин [5]. В России же ежегодно регистрируется 17-18 тысяч новых случаев данной патологии [2]. Увеличение заболеваемости рака почки связано с совершенствованием методов диагностики и внедрением в практику скрининговых методов обследования.
Особое место среди опухолей почек занимает билатеральный рак почки (БРП). Его принято делить на синхронный (синБРП) и метахронный/асинхронный (метБРП). Под синБРП подразумевают одномоментно выявленные опухоли в обеих почках, под метБРП - опухоль, выявленная в контралатеральной почке более чем через 6 месяцев от обнаружения ее в первой. Следует отметить, что метБРП, по поводу которого первым этапом, как правило, выполнили нефрэктомию - это рак единственной почки, поэтому выбор метода лечения таких пациентов является наиболее сложным. Любое вмешательство на почке ассоциировано с высоким риском повреждения почечной паренхимы. А ее сохранение является немаловажным, кроме обеспечения отдаленных результатов в лечении билатерального рака почки.
Лечение БРП представляет большие сложности и интерес, поскольку требует индивидуального подхода к каждому пациенту и нередко зависит от технических возможностей клиники, в которой будет проводиться лечение. «Золотыми стандартами» лечения рака почки являются нефрэктомия, при размерах опухоли более 4 см, при меньших - резекция почки. Но указанный стандарт не всегда применим при БРП. При наличии опухоли бóльших размеров в единственной почке, выполнить нефрэктомию возможно только переведя больного на заместительную почечную терапию (ЗПТ), что существенно снижает качество и продолжительность жизни больных [1,3]. Прогресс в развитии современной медицинской аппаратуры и внедрение в практику новых лечебных технологий позволило использовать в лечении БРП различные органосохраняющие и малоинвазивные методики, которые соответствуют принципам онкологической радикальности с возможностью максимального сохранения почечной паренхимы. К последним относятся: локальные методы лечения - радиочастотная, микроволновая и криоаблация, селективная эмболизация опухолей почек. В странах западной Европы и США радиочастотная деструкция, криодеструкция давно используются, в России же начали применяться только в последние десятилетия. Другие же методики лечения применяются в отечественной практике с восьмидесятых годов прошлого столетия (органосохраняющие операции на почке, эмболизация ветвей почечной артерии).
Непосредственные и промежуточные результаты лечения с помощью локальных методов при ПКР являются обнадеживающими, но отдаленные результаты еще малоизучены. Данные лечения таких пациентов публикуют обычно специализированные центры, которые обладают всем необходимым оборудованием, высококвалифицированным персоналом и наличием аппаратуры для заместительной почечной терапии.
Определенное значение в лечении БРП играет суперселективная эмболизация опухоли, как альтернатива органосохраняющим методикам. В существующей литературе имеются разрозненные данные, посвященные данной тематике и содержат небольшое количество больных (максимально 27 человек). Результаты этих работ являются оптимистическими, но рекомендовать ее к рутинному применению не представляется возможным из - за малочисленности выборок. Кроме того, в зарубежных стандартах эндоваскулярные методики при раке почек показаны только при наличии болевого синдрома или гематурии [11].
В последнее десятилетия стали появляться немногочисленные работы, сравнивающие результаты различных органосохраняющих методик. Так в 2007 г. Stern J. [9] опубликовал результаты лечения 30 больных, которым провели традиционную резекцию почки, семи больным - лапароскопическую резекцию, 26 больным с перкутанной и 14 с лапароскопической РЧА. Трехлетняя безрецидивная выживаемость в группах РЧА и хирургического лечения была практически одинаковой (93.4% и 95.8%, соответственно). Онкоспецифическая выживаемость в обеих группах составила 100%.
Необходимо также отметить, что в существующей литературе мало данных о результатах лечения и оценке функции почек больных БРП с применением различным методик, что подтверждает актуальность изучения вышеописанной тематики.
Цель исследования: изучение результатов лечения больных билатеральным раком почки после применения хирургического, эндоваскулярного и локального методов.
Материал и методы. В исследование был включен 121 больной БРП, которые получили лечение в клинике ФГБУ «РНЦРХТ» Минздрава РФ в период с 2001 по 2011 г. Из них синБРП был выявлен у 74 (61,2%) больных, а метБРП - у 47 (38,8%). Все больные (n=121) были разделены по методу лечения второй почки на три группы: первая (I) группа - хирургический метод (n=90), вторая (II) группа - эндоваскулярный метод (n=18), третья (III) группа - локального (РЧА) метода (n=13).
Возраст больных синБРП варьировал от 32 до 81 лет, в среднем 57,1 ±1,7 лет, а метБРП от 30 до 82 лет, в среднем - 58,1±1,5 лет. Билатеральный рак почек наиболее часто встречался у мужчин: в 71,6% - при синхронном, в 58,6% - при метахронном.
При синБРП первично опухоли развивались одинаково в обеих почках. Среди 47 больных метБРП первичное поражение чаще встречалось чаще в правой почке - в 30 (63,8%) случаях, а в 17 (36,2%) - в левой. Поражение другой почки при метБРП были противоположными, соответственно (табл. 1).
Таблица 1. Локализация опухолей почек у больных билатеральным раком почек
Среди всех больных БРП чаще всего встречалась категория T1 (a и b) - в 63 (52,1%) случаях в первой почке, в 109 (90,1%) случаях во второй почке. Категория T2 в первой почке была выявлена у 33 (27,3%) больных БРП, у 6 (5,0%) больных во второй почке. Категория T была неизвестной в 6 (5,0%) случаев из-за давности выполненной первичной операции у больных метБРП. Изменения категории T после операций не было зарегистрировано ни в одном случае. Более чем у 90% больных не было выявлено первичного поражения лимфоузлов (N0). Категория N1 зарегистрирована у 3 пациентов БРП, N2 - у 1, а категория Nx у 2 больных метБРП. Необходимо отметить, что после операций не было зарегистрировано ни в одном случае, т.е. все больные после операции приобрели категорию N0.
У всех больных были проанализированы сопутствующие патологии, наличие которых само по себе является фактором риска развития нефропатий. Наиболее часто среди сопутствующей патологии встречались: гипертоническая болезнь (ГБ) различных стадий - у 58 (47,9%) больных, сахарный диабет (СД) - у 18 (14,9%), подагра - у 1 (0,8%), сочетание ГБ и СД - у 14 (11,6%), ГБ и подагры - у 2 (1,6%) пациентов, ГБ + СД + подагра - у 2 (1,6%). Отсутствие патологии зарегистрировано у 26 (21,5%) пациентов.
Функцию почек оценивали у всех пациентов до вмешательств по данным уровня креатинина и СКФ (Modification of diet in renal disease=mdrd, 1,73 м²).
В исследование были включены больные метБРП, которым первичное лечение выполняли с 1955 по 2011 г. Такой временной дисбаланс, конечно, повлиял на объем первично выполненных вмешательств у данной категории больных. В большинстве случаев была выполнена нефрэктомия, которая ранее считалась «золотым стандартом» при даже при небольших опухолях почек. При синБРП первичное лечение проводили в период с 2001 по 2011 года. Хирургические вмешательства, которые выполнили всем больным включали: нефрэктомию, открытую резекцию почки, лапароскопическую резекцию почки, радиочастотую аблацию опухолей почек и РЧА - ассистированную резекцию почки.
Первичное хирургическое вмешательство при синБРП было выполнено 70 пациентам, из них 5 - после предоперационной селективной эмболизации. Открытые методики выполнили 59 больным: нефрэктомия - 29, резекция - 30 больным. В пяти случаях провели РЧА - ассистированную резекцию почки, еще 6 больным - лапароскопическая резекция. Остальным 4 больным была выполнена селективная эмболизация опухоли почки. При метБРП первичные операции были выполнены всем 47 больным, троим из них в предоперационном режиме выполнили селективную эмболизацию опухоли почки. Нефрэктомия была выполнена в 41 случае, остальным 6 пациентам - резекция почки.
Время между первой и второй операциями у больных БРП было различным и варьировало от 6 до 24 мес, в среднем - 14,2±2,3 при синБРП и от 12 до 648 мес, в среднем - 243,3±5,2 мес при метБРП.
Распределение больных БРП по виду операции на второй почке представлены в табл. 2. При метБРП операции на единственной почке были выполнены 28 больным. В ренопривное состояние было переведено 2 больных метБРП и один пациент синБРП, что потребовало начала проведения гемодиализа. Еще 2 больным в связи с прогрессированием ХБП в послеоперационном периоде потребовалось начало гемодиализа.
Таблица 2. Распределение больных БРП по виду операций на второй почке (n=90)
Селективную эмболизацию опухоли второй почки (II группа) выполнили 18 больным БРП (9 - при синБРП, 9 - метБРП). Из них эмболизацию единственной почки провели 8 больным при метБРП и 6 больным при синБРП. Пяти больным БРП была выполнена эмболизация второй почки после эмболизации первой. Время между операцией/эмболизацией на первой и второй почками варьировало от 6 до 24 месяцев при синБРП, в среднем 12,7±2,1 мес и от 12 до 384 месяцев при метБРП, в среднем 186,4±3,1 мес.
В качестве методов локального лечения использовали РЧА (III группа) на второй почке было выполнено 13 больным, что составило 10,7% от общего числа пациентов. Радиочастотную аблацию проводили на аппарате Radionics CoolTipRFA (США) чрескожным доступом под контролем компьютерно - томографического наведения (n=8: при синБРП - 4, при метБРП - 4) и с использованием лапароскопической техники (n=5: при синБРП - 3, при метБРП - 2) (рис. 1).
Рис. 1. Лапароскопическая РЧА-резекция. Одиночный РЧА электрод введен в опухоль левой почки.
Результаты лечения. Нами были проанализированы осложнения во всех группах лечения второй почки. Интраоперационных осложнений при выполнении операций больных I группы не было зарегистрировано. Интраоперационной летальности не выявлено. Отметим, что у 13 пациентов, которым выполняли резекцию после селективной эмболизации почки на длительность операции и объем кровопотери последняя не влияла. Послеоперационные осложнения в I группе были зарегистрированы в 18 случаях. Чаще всего встречались осложнения со стороны почек: острый пиелонефрит (у 6) и ОПП (у 8), у остальных больных - мочевые свищи (у 2), забрюшинная гематома и пневмония по 1. Наши показатели несколько превышают данные литературы, так, например, по данным Калпинского А.С. и соавт. частота данного показателя была 19,4% [4]. В группе больных (n=18) эмболизации (II группа) среди осложнений наиболее часто встречались: повышение артериального давления (АД) - у 6 (33,3%), лихорадка - у 6 (33,3%) и олигурия - у 2 (11,1%). При этом необходимо отметить, что последнее осложнение развивалось у больных БРП с единственной почкой. В группе больных РЧА (III группе) интраоперационных осложнений и летальности не было зарегистрировано. В группе локального метода лечения послеоперационные осложнения развились у 4 больных: у 2 больных - лихорадка, у остальных - нагноение зоны аблации (нижнего полюса) и свищ. Сравнивая осложнения в трех группах, было выявлено, что в I группе они развились в 17,6%, во II группе - в 43,6%, в III группе - в 30,8%.
Распределение гистологических типов опухолей первой и второй почек по группам представлены в таблице 3. Полученные нами результаты аналогичны данным зарубежных авторов [6,7].
Таблица 3. Гистологическая верификация опухолей у больных БРП (n=121)
При оценке края резекции положительный хирургический край был выявлен только в одном случае - после лапароскопической резекции почки.
Функциональные результаты (СКФ (ХБП)) лечения были оценены у всех больных БРП в предоперационном и послеоперационном периодах (на 10 сутки, через 6,12, 36 месяцев). Среди больных синБРП I группы до лечения ни в одном случае не было выявлено ХБП 4 - 5 стадий; со 2 стадией зарегистрировано 15 больных, с 3А - 4, а с 3Б - 1 больной. При метБРП I группы ХБП (2ст) зарегистрирована у 5 больных, 3А стадия - у 7, 3Б - у 4, 4 стадия - еще у 2 больных. У больных I группы через 10 суток выявлено повышение креатинина, что соответственно привело к снижению СКФ и соответственно прогрессированию ХБП: 2 стадия - у 24 больных (синБРП - 16, метБРП - 8), 3А стадия - у 22 (синБРП - 14, метБРП - 8), 3Б стадия - у 9 (синБРП - 6, метБРП - 3), 4 стадия - у 5 (синБРП - 3, метБРП - 2), 5 стадия заргистрирована у 2 больных метБРП, что потребовало ЗПТ. Через полгода, год и три года после лечения больных синБРП выявлено прогрессирование ХБП: 2 стадия - у 16, 13 и 11 больных, соответственно; 3А стадия - у 12, 14, и 15 пациентов; 3Б стадия - у 3, 17 и 19 пациентов; 4 стадия - у 1, 3, 4 больных, 5 стадия - у 2, 2, 2, соответственно. Среди больных метБРП через полгода, год и три года распределение по стадиям ХБП было следующим: 2 стадия - у 6, 5 и 5 больных, соответственно; 3А стадия - у 7, 6 и 7 больных, 3Б стадия - у 7, 9, 9; 4 стадия - у 2, 3 и 3 пациентов; а 5 стадия зарегистрирована у 2 пациентов во все временные периоды.
В группе эмболизации у больных синБРП (n=9) до лечения 2 стадии ХБП не было зарегистрировано, 3А стадии - у 2 больных, у остальных 7 - не было ХБП. Через 10 суток после вмешательства в 2 случаях - 3А стадия, еще в 1 - 3Б стадия. Через 6, 12, 36 месяцев после эмболизации ХБП выглядела следующим образом: 3А стадия - 2, 2, 2, соответственно; 3Б ст. - 1, 1, 1, соответственно; 4 ст. - 1, 1, 1, соответственно. У больных метБРП (n=9) предоперационно ХБП была: 2 стадия - в 5 случаях, 3А стадия - в 2, 3Б и 4 - по 1 случаю. Через 10 суток после эмболизации 2 стадия была у 3 больных, 3А - у 2, 3Б ст - у 2, 4 и 5 стадии - по 1 больному. Через 6, 12, 36 месяцев ХБП распределились следующим образом: 2 стадия - у 2, 2, 2, соответственно; 3А стадия - у 1, 1, 1, соответственно; 3Б стадия - у 4, 4, 4; 4 стадия и 5 стадия по 1 больному во все временные периоды. Необходимо отметить, что во всех группах среди больных метБРП превалировали более высокие стадии ХБП, чем при синБРП.
Таким образом, на прогрессирование хронической болезни почек наибольшее влияние оказывали оперативные вмешательства, которые производились в ряде случаев с тепловой ишемией. В меньшей степени влияние вмешательства на прогрессирование ХБП выявлено в группе эмболизаций. В III группе РЧА существенно не влияло на изменение показателей почечной функции с течением времени.
Кроме того, мы выявили, что на функциональные результаты лечения больных БРП с течением времени влияет наличие сопутствующей патологии: гипертонической болезни, сахарного диабета или их комбинации (через 10 суток - корреляция слабая r=0,1; через 6 месяцев -умеренная корреляция r=0,3; через 12 месяцев - заметная корреляция r=0,6; через 36 месяцев - высокая корреляция r=0,8). Оценки данного признака мы не встретили в литературных источниках.
При оценке отдаленных результатов лечения было зарегистрировано, что среди всех 121 больных рецидивы развились в 21 (17,4%) случае: у 12 - в I группе, у 7 (38,9%) - II группы и у 2 (15,4%) - III группы (p <0,01). Наши результаты схожи данными литературы [4,10].
Нами был проведен многофакторный анализ всех рецидивов у больных БРП. Наиболее часто рецидивы/прогрессирование были зарегистрированы при синБРП (n=11), размерах опухолей от 6,0 до 7,0 см (n=15), при локализации опухолей обеих почек в нижней трети (n=22), при категориях опухолей T1b в обеих почках (n=18), после выполненных резекций почек (n=13) и при светлоклеточном варианте ПКР (n=22). Возраст больных, при котором чаще развивались рецидивы, варьировал от 51 до 71 лет (n=13).
Длительность безрецидивного периода была наилучшей в группе оперативного лечения - 47,0±2,3 мес. Безрецидивный период II группы - 28,9±6,8 мес, а III группы - 33,0±3,5 мес. При этом наиболее длительный безрецидивный период наблюдался у больных в возрастном диапазоне от 61 до 70 лет (58,2±7,3 мес).
Безрецидивная и общая выживаемости были лучше в группе оперативного лечения: трехлетняя - 92,2% и 90%, пятилетняя - 91,1% и 86,6%, соответственно. В группе же эмболизации данные показатели были следующими: трехлетняя безрецидивная выживаемость - 72,2%, пятилетняя - 61,1%; трехлетняя общая выживаемость - 66,7%, пятилетняя - 55,6%, десятилетняя - 50%. После РЧА данные показатели были лучше, чем во II группе. Безрецидивная выживаемость составила: трехлетняя - 84,6%, пятилетняя - 84,6%, а общая: трехлетняя - 84,6%, пятилетняя - 76,9%, а десятилетняя - 76,9%, соответственно (рис.2 и рис.3). Полученные нами результаты соответствуют данным литературы - пятилетняя безрецидивная (93,3%, 87%, 81,6%) и общая (84,5%, 86%, 89,4%) [4,8,9,10].
Рис. 2. Безрецидивная выживаемость больных билатеральным раком почки в трех группах (метод Kaplan-Meier).
Рис. 3. Общая выживаемость больных билатеральным раком почки в трех группах (метод Kaplan-Meier).
Заключение. Предпочтительным в лечении больных БРП является хирургический метод лечения, который обеспечивает наилучшие отдаленные результаты. Но при этом, необходимо учитывать, что именно операция усугубляет уже имеющуюся ХБП и снижает почечную функцию. Рентгенэндоваскулярный метод рекомендуется выполнять больным БРП при наличии противопоказаний к операциям и РЧА и ожидаемой продолжительности жизни менее десяти лет.