Заболеваемость раком легкого в Воронежской области (ВО) выше, чем в среднем по России и Центральному Федеральному округу (ЦФО) (2014 г. ВО - 41,03; РФ - 39,48; ЦФО - 35, 16 на 100000 населения). В 2014 году в области заболело 956 человек [2]. Смертность от рака легкого в ВО несколько выше, чем в среднем по России и ЦФО (2014г. - область 34,81; РФ - 34,58; ЦФО - 33, 06 на 100000 человек) [2]. Абсолютное число умерших в области - 811 больных. Соотношение показателей смертности и заболеваемости 0,8, что свидетельствует о явном неблагополучии в оказании профилактической, диспансерной и лечебной помощи этой категории больных [3-7] (табл. 1).
Таблица 1. Динамика показателей эффективности медицинской помощи онкологическим больным в районных больницах и поликлиниках города Воронежа (ВО)
Несмотря на то, что активная выявляемость рака легкого с устойчивой положительной тенденцией, показатель поздней диагностики растёт. Больше трети больных зарегистрированы с IV стадией процесса.
В 2014 г. в ВО показатель морфологической верификации диагноза только 60%, летальности на первом году с момента установления диагноза 50,3%, пятилетней выживаемости 34,1% [7].
Причины такой неблагополучной ситуации по раку легкого следующие:
- в районных больницах нозологический этап анкетного скрининга не оптимальный;
- выявленные больные с предраковой патологией в полной мере не обследуются терапевтами и не включаются в контингенты, подлежащие диспансеризации;
- больные с подозрением на рак своевременно не направляются к онкологу для дальнейшего срочного дообследования, уточняющей диагностики и лечения в онкологическом диспансере;
- отсутствует реальный мониторинг пациентов, подлежащих специальному лечению со стороны онколога.
В анкету, которую получают в процессе диспансеризации взрослого населения, включены «Сигналы тревоги» по поводу рака легкого [1]:
- стойкий мучительный кашель, сухой или с мокротой продолжительностью более трех недель;
- повторяющееся или однократное кровохаркание;
- стойкая нерезкая боль в грудной клетке;
- длительный субфебрилитет, оставшийся после перенесенного острого респираторного заболевания;
- рецидивирующие прикорневые пневмонии у лиц старше 60 лет, курильщиков;
- профессиональные вредности.
После обработки анкет определяются две группы лиц: здоровые и требующие обследования органов грудной клетки.
Обследование осуществляет участковый терапевт:
- Анамнестическое тестирование:
- профессиональные вредности - продолжительное воздействие на органы дыхания производственных вредностей (шахтеры, шаферы, электросварщики, работающие или работавшие с асбестом, ядохимикатами и др.);
- лица в возрасте 45-65 лет, выкуривающие свыше 20 сигарет в сутки со стажем курения 20 лет и более;
- больные, страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями легкого (хроническая интерстициальная пневмония, рубцовые изменения в легких после туберкулеза, хронические пневмонии, бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, бронхиальная астма и др.);
- факторы, определяющие риск заболевания раком легкого (постоянные или временные, связанные с вредными воздействиями внешних факторов, привычками, социальными условиями, дефектами организации медицинской помощи и др.);
- онкологические заболевания у близких родственников;
- онкологические заболевания в анамнезе.
- Обследование:
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;
- перкуссия, аускультация;
- цитологическое исследование мокроты при ее наличии (многократное);
- лабораторные обследования;
- бронхоскопия по показаниям.
По результатам данных анамнеза и обследования терапевт выделяет больных с подозрением на рак легкого и требующих консультации онколога для включения их в группу высокого онкологического риска. Пациентов с подозрением на рак легкого, терапевт через онколога немедленно направляет, в областной клинический онкологический диспансер (ОКОД) (рис. 1).
Рис. 1. Нозологический этап анкетного скрининга (по раку легкого).
Группами повышенного онкологического риска называют ту часть населения, у которой вероятность возникновения того или иного вида онкологического заболевания выше, чем у остальных.
В структуре диспансеризации лиц с легочной патологией эта группа формируется онкологом после уточняющей диагностики и полного дообследования для исключения метастазов в легкое и делегируется участковому терапевту для дальнейшего диспансерного наблюдения. Функция онколога состоит в исключении ошибок рентгенологического обследования пациентов, оценке методики и результатов цитологического исследования, формировании контингента лиц повышенного онкологического риска по раку легкого, регламентировании объема и кратности диспансерного обследования.
Возможные ошибки в общеклиническом, рентгенологическом и цитологическом обследовании:
- отсутствие повторного чтения пленки;
- непроведение многократных цитологических исследований мокроты;
- непроведение бронхоскопического исследования при наличии показаний;
- включение в число лиц с подозрением на рак легкого больных, получивших лечение по данному заболеванию;
- отсутствие консультации с фтизиатрами для дифференциальной диагностики при выявлении патологии в легком.
В структуру группы пациентов с высоким онкологическим риском по раку легкого онколог включает следующую патологию:
- рецидивирующие прикорневые пневмонии у лиц старше 60 лет, курильщиков;
- неспецефическая легочная патология у лиц с профессиональными вредностями;
- отягощенная наследственность по онкологической патологии у ближайших родственников.
Объёмы и кратность диспансерного обследования обосновываются врачом-онкологом с учетом вероятности развития межинтервальных раков легкого (рис. 2).
Онколог при подозрении на рак легкого проводит срочное обследование всех органов больного на предмет возможных метастазов в легкое, определяет объёмы и кратность диспансерных обследований групп повышенного онкологического риска по раку легкого. Это:
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях два раза в год;
- цитологическое исследование мокроты два раза в год;
- бронхоскопия один раз в год.
Рис. 2. Функции врача-онколога на нозологическом этапе анкетного скрининга.
При обнаружении ошибок в обследовании лиц с легочной патологией организационного плана, общеклинических, рентгенологических, цитологических онколог оказывает методическую помощь специалистам.
В некоторых медицинских организациях рентгенологическая служба функционирует в отрыве от клинической. Например, больной направляется в рентгенкабинет терапевтом с диагнозом «пневмония». При рентгенологическом обследовании высказывается подозрение на рак легкого, назначается повторное обследование, на которое рентгенкабинетом вызывается больной. А врач-терапевт не знает об этом и продлевает листок нетрудоспособности.
Нередко в рентгенкабинете не разделены пациенты, направляемые на обследование врачом-терапевтом и проходящие онкопрофосмотр. В результате информация о выявленных больных раком легкого при профилактических осмотрах недостоверная, так как в отчеты включается весь контингент лиц, у которых при рентгенологическом исследовании диагностирован рак легкого.
Ошибки в обследовании больных с подозрением на рак легкого следующие:
- рентгенография легких в одной проекции,
- забор мокроты для цитологического исследования осуществляется методически неверно,
- не используются для уточняющей диагностики все доступные лучевые методы обследования,
- не используются для уточняющей диагностики консилиумы, консультации с фтизиатром,
- больной с подозрением на рак легкого направляется не в онкологический диспансер, а в туберкулезный.
Исключение в работе перечисленных ошибок - задача врача-онколога, суть его методической помощи.
Мониторинг больных раком легкого, подлежащих специальному лечению, - прямая функция врача-онколога. Мониторинг пациентов, подлежащих специальному лечению, может быть эффективным, если онколог в оперативном режиме контролирует получение ими лечения. При прерывании его, отказах принимаются определенные меры: беседы с родственниками, повторные комиссионные беседы с больным.
В процессе направления больных в онкодиспансер для уточняющей диагностики и лечения онколог мониторирует эту группу пациентов, следит за возможными их отказами от лечения.
После проведения специального лечения онколог проводит диспансеризацию больных III клинической группы. Это и поддерживающая терапия, и регулярное обследование на предмет своевременного выявления метастазов, и психологическая помощь.
Выводы
- Определена роль врача-онколога в дообследовании больных с легочной патологией.
- Определены параметры методической помощи в диспансеризации контингентов высокого онкологического риска (в структуре, объеме, кратности обследования).
- Обоснованы непосредственные функции врача-онколога в мониторинге больных раком легкого II клинической группы.
- Обоснованы функции врача-онколога в диспансеризации радикально пролеченных больных раком легкого (III клиническая группа).
- Идентифицированы ошибки в обследовании больных раком легкого, в мониторинге пациентов II и III клинических групп.