Лечение злокачественных опухолей печени - одна из актуальных проблем современной медицины. В последнее десятилетие во многих странах мира наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком. Смертность от онкологических заболеваний занимает второе место в ряде других причин [7,8].
Практически у каждого третьего онкологического больного, независимо от первичной локализации опухолевого процесса, при жизни обнаруживаются метастазы в печень. Печень является наиболее частой «мишенью» для гематогенного распространения различных злокачественных опухолей.
По частоте выявления метастазов опухолей различной локализации печень находится на втором месте после лимфатических узлов [12]. Выживаемость больных с метастазами в печень удается достичь только в 30-40%.
К сожалению резектабельность метастазов не превышает 15-20% [1], так как наиболее часто диагностируют множественные билобарные метастазы, поражающие обе доли печени.
При такой распространенности процесса показано проведение расширенных резекций печени, которые сопровождаются высокой частотой осложнений и летальности [2, 3].
Новейшие режимы системной химиотерапии позволяют ощутимо увеличить медиану выживаемости и улучшить качество жизни у части пациентов со злокачественными опухолями печени, тем не менее, продолжительность жизни без хирургического лечения в редких случаях превышает пятилетний рубеж [9,10].
Несмотря на достигнутые успехи в лечении злокачественных опухолей печени, сохраняется неуклонный рост частоты возникновения этого заболевания, низкий уровень выживаемости у больных с III-IV стадией, что и обусловливает высокую социальную значимость данной проблемы [5,6].
Поэтому, весьма актуальным остается поиск новых методов воздействия на опухоли печени. Наряду с традиционными методами лечения, включающими оперативное вмешательство, лучевую и химиотерапию, в последнее время все чаще применяют миниинвазивные методики [11].
К наиболее перспективным и эффективным методам терапии злокачественных опухолей относятся: химиоэмболизация печеночных артерий и радиочастотная абляция [4].
Адекватное их использование в ближайшем будущем составят достойную конкуренцию оперативному вмешательству. Внедрение этих методов отвечает современным требованиям медицины: малотравматичность, эффективность и экономичность.
В статье на основе анализа литературных данных и собственного опыта проанализированно современное состояние вопроса о малоинвазивных технологиях используемых в онкогепатологии, методах контроля за их эффективностью, возможных осложнениях и их применение.
Цель работы - на основе собственного опыты и данных литературы проанализировать и сравнить эффективность методов интервенционной радиологии (ИР) в лечении первичных и метастатических опухолей печени.
Материал и методы. В основу данного исследования положен комплексный анализ результатов лечения 60 пациентов с верифицированным первичным и метастатическим раком печени, которые находились на лечении в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере за период с 2013 по 2016 г.
Мужчин было 28 , женщин - 32 , средний возраст больных составил 63,08 года.
В работе представлен анализ результатов обследования, лечения и наблюдения 60 больных с первичными и метастатическими опухолями печени.
Больные находились на лечении в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере. Обследовано 28 (46 %) мужчин и 32 (54%) женщин в возрасте от 50 до 83 лет.
Первую (контрольную) группу составили пациенты, которым была выполнена радиочастотная абляция опухолей печени.
Во вторую (основную) группу вошли больные, у которых в схему радиочастотного лечения была включена ХИПА с химиоэмболизацией.
Таблица 1. Распределение больных со злокачественными опухолями печени в группах с учетом возраста
Примечание: РЧТА - радиочастотная термоабляция.
Таблица 2. Распределение больных со злокачественными опухолями печени полу в группах лечения
У всех пациентов диагноз был верифицирован морфологически. При формулировке диагноза использовали код Международной Классификации Болезней (МКБ-10), при определении стадии заболевания - клиническую классификацию TNM.
Согласно классификации TNM у больных имелись злокачественные новообразования T1-4N0-2M1(hep) G1-4. Объединяющей характеристикой для всей группы больных, независимо от локализации, морфогенеза и степени дифференцировки злокачественной опухоли, была категория М1 (heparis), что относило больных к IV стадии IIIB клинической группе (т.е. возможно проведение специального лечения).
В общей сложности подверглось лечению 83 метастазов печени диаметром от 1,0 до 5,0 см в наибольшем измерении. Одиночные метастазы в печени были диагностированы у 31 пациентов (51%), две и более метастатические опухоли - у 29 (49%).
В данное исследование не были включены пациенты с резектабельными метастазами печени, а также больные с обширными нерезектабельными внепеченочными первичными и метастатическими опухолевыми поражениями, в том числе с метастатическим асцитом и отдаленными метастазами.
Характеристика пациентов в зависимости от локализации первичного очага представлена в рис. 1.
Рис. 1. Распределение числа больных в зависимости от локализации первичного очага.
В зависимости от метода лечения больные были разделены на две группы.
Первую (контрольную) группу составили пациенты, которым была выполнена радиочастотная абляция опухолей печени.
Во вторую (основную) группу вошли больные, у которых в схему радиочастотного лечения была включена химиоэмболизация. В контрольную группу вошли 30 (50%) больных: 11 мужчин и 19 женщин, была выполнена радиочастотная абляция образований печени (всего было подвержено абляции 57 очагов).
У 31 пациента были диагностированы одиночные опухоли печени, 2 очага у 13 пациентов, 3 очага у 7 пациентов, 4 очага у 7 пациентов, 5 и более очагов у 2 пациентов.
Распределение больных в зависимости от количества очаговых образований печени представлено на рис. 2.
Рис. 2. Распределение больных в зависимости от количества очаговых образований печени.
Анализ данных морфологических исследований показал, что у 37 (61,6%) пациентов злокачественные новообразования имели умереннодифференцированную аденокарциному, у 10 (16,6 %) - высокодифференцированная аденокарцинома. Гепатоцеллюлярный рак был выявлен у 4 (6,6%) больных.
Таблица 3. Распределение больных со злокачественными опухолями печени в зависимости от морфологического варианта их строения
Для проведения РЧТА использовали генератор фирмы «Radionics» «Cool-tip», и игольчатые электроды длиной 20-25 см с рабочей частью 3,0 см.
Продолжительность процедуры РЧТА составляла от 12 до 48 мин. В 16 случаях была проведена абляция одиночных узлов. В 14 случаях наличие множественных опухолевых узлов (от 2 до 5), потребовало нескольких последовательных воздействий на каждый из очагов. Во всех случаях процедуру завершали коагуляцией пункционного канала с целью гемостаза.
После проведения РЧТА был изучен лечебный (термический) патоморфоз: наблюдение, контроль рецидива и опухолевой прогрессии осуществлялся с помощью ультразвукового исследования (УЗИ), допплерографии и спиральной компьютерной томографии (критерии RECIST).
При оценке эффективности методов лечения учитывали как отдаленные, так и непосредственные результаты. Изучали общую продолжительность жизни и время до прогрессирования. Кривые общей выживаемости, времени до прогрессирования и медиану выживаемости изучали с помощью метода Каплана-Мейера.
В основную группу вошли 30 (50%) больных: 17 мужчин и 13 женщин, у которых в схему радиочастотного лечения была включена химиоэмболизация. Пациентам было проведено комбинированное лечение в виде радиочастотной абляции и внутриартериальной химиоинфузии печеночной артерии с внутриартериальной химиоэмболизацей опухолей печени в различной последовательности.
Общее число выявленных метастатических узлов в печени в 1-й и 2-й группах составило 57 и 63.
Таблица 4. Распределение больных 1-й и 2-й групп по числу опухолей в печени
Коэффициент корреляции Пирсона: rxy=86/(10.488x8.246)=0.994, p=0.01.
Больные находились под наблюдением более 3 лет, проводилось регулярное обследование, включая ультразвуковое исследование и спиральную рентгеновскую компьютерную томографию органов брюшной полости.
Результаты. Таким образом, собственные данные по использованию малоинвазивных технологий в лечении первичного и метастатического рака печени показывает, что методы ИР при этой патологии все больше внедряются в практику.
Высокая эффективность, малая травматичность, отсутствие тяжелых осложнений и летальных исходов являются главными аргументами в пользу их использования.
Показатели выживаемости во 2 группе были значимо выше, чем в 1-й группе. Радиочастотная термоабляция в сочетании с химиоэмболизацией улучшило качество жизни больных.
Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения и расширения показаний к применению малоинвазивных технологий в комплексном лечении первичных и метастатических опухолей печени.
Общая выживаемость за период наблюдения в первой группе составила 24,9 мес., во второй 29,2 мес.
Выводы. Применение радиочастотной абляции в комбинации с внутриартериальной химиоэмболизацией при лечении первичных и метастатических опухолей печени позволяет значимо улучшить показатели общей выживаемости по сравнению с группой больных, которым проводилась только радиочастотная абляция.
При первичных и метастатических опухолях печени у неоперабельных больных, комбинированное лечение с применением метода РЧТА, позволяет достоверно (р=0,015) увеличить медиану общей выживаемости, по сравнению с радиочастотной абляцией, как самостоятельного метода лечения (29,2 мес. против 24,9 мес.).
Применение метода химиоэмболизации печеночной артерии при злокачественном опухолевом поражении печени в структуре комбинированного лечения оправдано. Этот метод открывает дополнительные возможности многоэтапного подхода к лечению больных с опухолями печени.