Введение. Своевременная диагностика тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий у больных злокачественными новообразованиями является актуальной проблемой клинической онкологии. Поскольку лёгочные капилляры имеют значительную общую поверхность (около 70м2), последствия первых эпизодов микротромбоэмболии компенсируются и тромбоэмболия мелких ветвей лёгочных артерий часто своевременно не диагностируется. Лёгкие без значимого ущерба способны задерживать из циркулирующей крови микротромбоэмболы, если их число не превышает критического уровня. Эту способность лёгких фильтровать инактивировать микроэмболы относят к одной из нереспираторных функций органа. На начальных этапах происходит компенсаторная дилатация неэмболизированных мелких лёгочных артерий, отдаленных от зоны микротромбоэмболии. Кроме этого, на фоне легочной гипертензии происходит компенсаторное анатомическое шунтирование крови справа - налево и за счет этого лёгочная гипертензия первоначально может быть незначительной. Проявления клинических признаков тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий зависят от объема и частоты эпизодов тромбоэмболии. Перманентная микроэмболизация артериального отдела микроциркуляторного русла лёгких приводит к постепенному нарастанию нарушений газообмена, прогрессирующему угнетению сердечной деятельности, тяжелой артериальной гипоксемии. Нарушения гемодинамики нарастают параллельно с нарастанием объема микроэмболизации мелких ветвей лёгочных артерий. [1].
Более половины больных злокачественными опухолями имеют патологию системы гемостаза, а при прогрессировании злокачественного процесса эта цифра увеличивается до 90%. Опухолевые клетки синтезируют и выделяют в кровь большое количество прокоагулянтных молекул, что является причиной активации свертывания крови у больных злокачественными новообразованиями. Прогрессирование злокачественного процесса сопровождается нарушениями свертывающей и противосвертывающей систем крови и нарастанием коагуляционного потенциала крови [2-5]. Идиопатические венозные тромбозы выявляются у 40% пациентов с злокачественными опухолями и часто являются одним из первых проявлений злокачественной опухоли. Прокоагулянтная активность злокачественной опухоли часто обуславливает развитие венозных тромбозов и рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий [6, 7]. Тромбозы вен системы нижней полой вены являются основной причиной эмболии мелких ветвей лёгочных артерий. Систематизированные, периодические ультразвуковые исследования нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей позволяют достоверно выявить источники рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий и установить взаимосвязанность прогрессирования венозных тромбозов с метастатическим потенциалом злокачественной опухоли [8]. При рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий, у больных с венозными тромбозами в течение продолжительного времени происходит отрыв мельчайших тромбоэмболов, их миграция по венозному руслу и микроэмболия мелких ветвей лёгочных артерий, артериол, прекапилляров. У таких пациентов постепенно развивается лёгочная гипертензия, правожелудочковая недостаточность. По мере нарастания лёгочной гипертензии общее состояние пациента ухудшается и не позволяет провести специальное лечение по поводу злокачественного новообразования. При рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий, в отличие от одномоментной массивной тромбоэмболии крупных ветвей лёгочных артерий, правожелудочковая недостаточность и лёгочная гипертензия возникают не внезапно, а развиваются постепенно и ее первоначальные клинические проявления минимальные. Тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии является серьезным осложнением связано плохим прогнозом. Нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная рецидивирующей эмболией мелких легочных артерий является причиной инкурабельности и летальности значительного количества онкологических больных. [9-12]. Диагностика тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии достаточно затруднительна, как на основании клинических проявлений, так и методом КТ-ангиопульмоногорафии. Малые размеры вовлеченных лёгочных артерий не позволяют детектировать в их просветах тромбоэмболы в процессе КТ-ангиопульмонографии [13, 14].
Цель: оптимизация эхографической диагностики тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий у онкологических больных.
Материалы и методы. В процессе диагностики и лечения злокачественных новообразований наблюдались 273 пациента (ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», Казань). Пациенты были отобраны из общего числа онкологических больных с применением таблицы случайных чисел. Пациенты были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу были включены 144 пациента (75 женщин, 69 мужчин) со злокачественными опухолями с регионарными метастазами. В контрольную группу были включены 129 пациентов (68 женщин, 61 мужчина) со злокачественными новообразованиями без регионарных метастазов (таблица 1). Отдаленных метастазов не было у пациентов обеих групп.
Однородность групп проверялась с учетом распределений пациентов по локализациям новообразований, мерам профилактики тромбоэмболии легочной артерии, полу, возрасту, примененным методам специального лечения.
Таблица 1. Структура злокачественных новообразований (ЗНО) у наблюдаемых пациентов
В обеих группах в период диагностики и лечения проводились УЗИ вен нижних конечностей, подвздошных вен, нижней полой вены и ультразвуковые исследования сердца (эхокардиографии). Ультразвуковые исследования проводились с помощью ультразвукового сканера «Logiq 7» (General Electric, США). В процессе выполнения ультразвуковых исследований сердца, оценивалась систолическая функция правого желудочка. В основу расчетов были положены расчеты диастолического и систолического объемов правого желудочка путем измерения полного объема обеих камер и последующего вычитания объединенного объема полости левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Расчеты фракции выброса правого желудочка проводились в апикальной четырехкамерной позиции методом дисков (модифицированным алгоритмом Симпсона) поэтапно в следующей последовательности.
1. Расчет конечного диастолического объема правого желудочка (КДО ПЖ):
а) измерялся объединенный конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ);
б) измерялся объединенный конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка и межжелудочковой перегородки (МЖП);
в) путем вычитания из объединенного конечного диастолического объема желудочков (КДО ЛЖ+ПЖ), диастолического объема левого желудочка и межжелудочковой перегородки (ДО ЛЖ+МЖП), проводился расчет конечного диастолического объема правого желудочка (КДО ПЖ):
КДО ПЖ = (КДО ЛЖ+ПЖ) - (ДО ЛЖ+МЖП).
2. Расчет конечного систолического объема правого желудочка (КСО ПЖ):
а) измерялся объединенный конечный систолический объем (КСО) левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ);
б) измерялся объединенный систолический объем (СО) ЛЖ и межжелудочковой перегородки (МЖП);
в) путем вычитания из объединенного конечного систолического объема желудочков (КСО ЛЖ+ПЖ), сиастолического объема левого желудочка и межжелудочковой перегородки (СО ЛЖ+МЖП) проводился расчет конечного систолического объема правого желудочка (КСО ПЖ):
КСО ПЖ = (КСО ЛЖ+ПЖ) - (СО ЛЖ+МЖП).
3. Расчет (фракции выброса правого желудочка (ФВ ПЖ).
На основании вычислений, указанных в пунктах 1 и 2, производился расчет фракции выброса правого желудочка:
где ФВ ПЖ - фракция выброса правого желудочка; КДО ПЖ - конечный диастолический объем правого желудочка; КСО ПЖ - конечный систолический объем правого желудочка.
При диагностике непрерывно рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий, правильная оценка легочной гипертензии имеет существенное значение. Легочная гипертензия обусловливает нарастание давления в правом желудочке и возникновение патологической трикуспидальной недостаточности. Расчет максимального систолического давления в легочной артерии проводился с измерением максимального градиента скорости потока трикуспидальной регургитации. Максимальное систолическое давление в легочной артерии (Pмакс.cист.ла) определялось по формуле [15]:
Pмакс. cист. ла = PGсист. тк +Pпп, где:
PGсист.тк - систолический градиент давления в трикуспидальном клапане;
Pпп - давление в правом предсердии (при оценке давления в правом предсердии учитывались состояния правого предсердия, нижней полой вены).
Оценка трикуспидальной регургитации, легочной гипертензии с учетом систолической функции правого желудочка имеет существенное значение в диагностике непрерывно рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Реальный объем трикуспидальной регургитации и площадь струи трикуспидальной регургитации в цветовом допплеровском режиме не всегда коррелируют со скоростью трикуспидальной регургитации. Скорость трикуспидальной регургитации зависит от уровня систолической функции правого желудочка. Снижение фракции выброса правого желудочка предопределяет снижение скорости трикуспидальной регургитации. Мы оценивали зависимость скорости трикуспидальной недостаточности от систолической функции правого желудочка. При расчетах по модифицированному алгоритму Симпсона в апикальной четырехкамерной позиции, фракция выброса правого желудочка в норме составляет более 50% [15]. Уровень снижения фракции выброса правого желудочка ниже нормального значения мы рассчитывали в процентном отношении и в расчетах обратно пропорционально оценивали уровень лёгочной гипертензии.
Результаты исследования. У 56 пациентов основной группы были выявлены венозные тромбозы (табл. 2). Из них у 43 были выявлены легочная гипертензия со снижением систолической функции правого желудочка различной степени тяжести (табл. 3).
Таблица 2. Тромбозы в основной группе
Таблица 3. Легочная гипертензия и снижение систолической функции правого желудочка у пациентов основной группы
В процессе проведения ультразвуковых исследований в динамике, признаки легочной гипертензии у 19 пациентов основной группы постепенно нарастали, что подтверждало рецидивирующий характер тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Из них у 13 пациентов в процессе дополнительных диспансерных обследований в течение 1 года после завершения специального лечения были выявлены отдаленные метастазы в печени и легких.
В контрольной группе у 17 пациентов были выявлены тромбозы вен системы нижней полой вены (табл. 4). В контрольной группе у 2 пациентов с илеофеморальным тромбозом была выявлена умеренная легочная гипертензия (без снижения систолической функции правого желудочка). У пациентов контрольной группы, в процессе дополнительных диспансерных обследований в течение 1 года после завершения специального лечения, отдаленные метастазы не были выявлены.
Таблица 4. Венозные тромбозы у пациентов контрольной группы
Обсуждение, заключение. По результатам исследования усматривается достоверное различие между основной и контрольными группами (табл. 5).
Таблица 5. Результаты исследования (различие между основной и контрольной группами)
Среди пациентов злокачественными новообразованиями с регионарными и отдаленными метастазами (основная группа) венозных тромбоэмболических осложнений было достоверно больше, чем среди пациентов с локальными формами злокачественных опухолей (контрольная группа). Прогрессирование венозных тромбозов, частые рецидивы тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий взаимосвязаны с метастазированием и распространением злокачественного процесса.
Комплексная эхографическая оценка эмбологенности венозного тромба, определение уровня лёгочной гипертензии в зависимости от функции правого желудочка являются залогом своевременной диагностики рецидивирующей тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий у пациентов злокачественными новообразованиями.
Выводы
- Прогрессирование венозных тромбозов, частые рецидивы тромбоэмболии мелких ветвей лёгочных артерий у онкологических больных взаимосвязаны с метастазированием и распространением злокачественного процесса.
- Эхографическая оценка эмбологенности тромбозов вен системы нижней полой вены, легочной гипертензии в зависимости систолической функции правого желудочка сердца являются основными моментами диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий у больных злокачественными опухолями.