Актуальность. Рак молочной железы, является одной из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин и главной причиной смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах. В XXI веке в мире в течение года регистрируется около 1 миллиона новых случаев заболевших.
С 1985 г. в России рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин. Значительное ухудшение качества жизни у таких больных связано не только с онкологическим заболеванием, но и с утратой самой железы. Именно поэтому на сегодня вопросы реконструктивно-пластических операций у больных с диагнозом рак молочной железы наиболее актуальны.
Несмотря на усовершенствование концепций реконструктивной хирургии у больных с диагнозом рак молочной железы (РМЖ), вопросов, которые требуют дополнительного внимания, остаётся немало [1,2]. В частности, не сформулированы четкие показания для сохранения части кожного лоскута соска и ареолы в зависимости от стадии и клинического течения заболевания, морфогенеза опухоли [3,4].
Кроме того, не в полной мере отработаны технические моменты хирургических доступов, что в конечном итоге и определяет степень хирургического профессионализма. Существуют трудности в определении степени надежности кровообращения в измененных тканях, способов замещения дефекта молочной железы [5,6].
Все выше перечисленное является отличным стимулом для разработки новых стратегий реконструктивного лечения больных РМЖ и делает работу, посвященной данной тематике, актуальной [7].
Материалы и методы исследования. На базе Самарского областного клинического онкологического диспансера выполняются реконструктивные пластические операции (РПО) больным раком молочной железы.
Реализованы основные хирургические стандарты комплексного и комбинированного лечения РМЖ, основанные на снижение количества рецидивов и направленные на получение хорошего эстетического результата.
В группу исследования вошли 205 больных РМЖ, срок наблюдения до пяти лет. Возраст больных приведен таблице в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от возраста
Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и структуры выполненных РПО представлены в табл. 2.
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания и структуры выполненных РПО
Собственные ткани для реконструкции молочной железы были использованы у 101 пациентки. Восстановление железы лоскутом TRAM (transverse rectus abdominis myocutaneous) (n=101). Лоскут полностью деэпидермизировался на глубину 0,7-0,9 мм, после чего переводился на грудную клетку. Дефект в апоневрозе прямой мышцы живота выше пупочного кольца ушивался двух рядным швом, ниже укреплялся полипропиленовой сеткой.
У 104 больных молочная железа реконструирована с использованием эндопротезов. Полный мышечный карман (мобилизированная большая грудная и передняя зубчатая мышцы) сформирован у 25 пациенток, у остальных пациенток - частичный мышечный карман. При этом нижняя полуокружность ложа эндопротеза представляла собой полипропиленовую сетку, вшитую между нижним краем отсеченной большой грудной мышцы и субмаммарной складкой, передняя зубчатая мышца оставалась интактной. Объем протезов варьировался от 200 до 550 мл, преимущественно устанавливались высоко профильные протезы анатомической формы.
Специальное противоопухолевое лечение в виде адьювантной полихимиотерапии проведено 71 пациенткам, лучевая терапия - 51, гормональная терапия антиэстрогенами - 80 (табл. 3).
Таблица 3. Вид операций и лечение
Полученные результаты и их обсуждение. Результаты лечения больных прослежены в сроки от 13 до 60 месяцев. Прогрессия заболевания в виде отдаленного метастазирования возникла у 9 пациенток (4.4%), местный рецидив у 15 (7.3%). У 12 (5.8%) пациенток диагностирована ротация эндопротеза, еще у 18 (8.8%) развитие капсулярной контрактуры второй степени, у 9 (4.4%) женщин отмечено образование липогранулем в проекции TRAM-лоскута.
Был проведен сравнительный анализ эстетических результатов после РПО с использованием собственных тканей и силиконовых эндопротезов. За основу взята четырех бальная система оценки: 4 - отлично, 3 - хорошо, 2 - удовлетворительно, 1 - плохо. Оценку проводили хирурги отделения по их антропометрическим и физическим данным через 3 - 4 месяца после операции.
Анализ, проведенный у больных после восстановления молочной железы за счет собственных тканей, продемонстрировал большее количество отличных и хороших результатов (соответственно 58.4% и 30.7%) удовлетворительных - всего (10.9 %), в то время как РПО проведенные с использованием силиконового эндопротеза составили отличных и хороших результатов (50.9% и 40.4%) удовлетворительных (8.7%). Статистическая разница между видами РПО является не значимой p=0,017 (критерий χ2, табл. 4).
Таблица 4. Сравнительная оценка эстетических результатов РПО хирургами
Также было проведено анкетирование пациентов после РПО для оценки эстетических результатов пациентов. За основу взята четырехбальная система оценки: 4 - отлично, 3 - хорошо, 2 - удовлетворительно, 1 - плохо.
Анализ, проведенный у больных после восстановления молочной железы за счет собственных тканей, продемонстрировал большее количество отличных и хороших результатов (соответственно 55.4% и 41,6%) удовлетворительных - всего (4%) в то время как РПО проведенные с использованием силиконового эндопротеза составили отличных и хороших результатов (50.9% и 43.3%) удовлетворительных (5.8%) Статистическая разница между видами РПО является не значимой p=0,016 (критерий χ2, табл. 5).
Таблица 5. Сравнительная оценка эстетических результатов РПО пациентами
Через год треть пациенток с реконструкцией аутотканями нашли свои результаты более значимыми, а пациентки после РПО имплантами отнеслись к ним более критично (рис. 1-3).
Рис. 1. Пациентка С. 1978 г.р. Рак правой молочной железы pT2N0M0 IIA ст. после 4 курсов полихимиотерапии (ПХТ). 3 кл. гр. Отличный эстетические результаты РПО с использованием собственных тканей (TRAM-лоскут). 1,5 года после операции.
Рис. 2. Пациентка А. 1965 г.р. Рак левой молочной железы pT2N0M0 G2, IIA ст. в процессе химиотерапии 2 кл. гр. Хороший эстетические результаты РПО с использованием собственных тканей (TRAM-лоскут). 1 месяц после операции.
Рис. 3. Пациентка К., 1980 г.р. Рак левой молочной железы рТ1N0M0 1 ст. 3 кл. гр. Хороший эстетические результаты РПО с использованием эндопротеза в комбинации с полипропиленовой сеткой. 1,5 месяца после операции.
Способ восстановления молочной железы всегда является дискутабельным моментом, сторонники реконструкции собственными тканями указывают на естественную мягкость и симметричную подвижность молочных желез, способность лоскута в большей мере противостоять адьювантному химиолучевому лечению, а также его содружественному увеличению в случае изменения массы тела пациентки.
В нашем исследовании анализ, проведенный у больных после восстановления молочной железы за счет собственных тканей, продемонстрировал чуть лучше результат по количеству отличных и хороших результатов, чем РПО с использованием силиконовых эндопротезов.
Выводы. Проведение РПО показали низкий процент послеоперационных осложнений и местных рецидивов, при этом субъективная оценка эстетического результата находится на высоком уровне. Анализ, проведенный у больных после восстановления молочной железы за счет собственных тканей и с использованием силиконовых эндопротезов, продемонстрировали хорошие эстетические результаты. Что позволяет рекомендовать данные методики для реконструкции молочной железы.