Таловский район (рис. 1) расположен в юго-восточной части Воронежской области в междуречье Битюга и Хопра и занимает территорию в 190,9 тысяч гектаров, что составляет 3,6% территории области. Протяженность района с севера на юг - 49 км, с запада на восток - 57 км, граничит с Аннинским районом на севере, Новохоперским районом на востоке, Бутурлиновском на юге и Бобровским районом на западе. Из полезных ископаемых на территории района имеется песок и глина. Через территорию района проходит линия железной дороги Лиски-Поворино и в южном направлении железнодорожная ветка Таловая-Калач. Через железнодорожный узел станции Таловая осуществляется сообщение с Калачеевским, Воробьевским, Павловским, Бутурлиновским, Бобровским и Новохоперским районами, соседними регионами.
Рис. 1. Карта-схема Таловского муниципального района.
Численность населения 2012 г. - 41,7 тыс., 2013 г. - 41,1с тыс., 2014 г. - 40,4 тыс., 2015 г. - 39,7 тыс., 2016 г. - 39,1 тыс. По сравнению с 2012 г. отмечается убыль населения. Доля лиц трудоспособного возраста 52,8 %.
Гендерный состав населения: женщин - 21263 чел., мужчин - 17907 чел. Район сельскохозяйственный, функционирует свиноводческий комплекс.
За период с 2012 года по 2015 гг. абсолютное число заболевших злокачественными новообразованиями (ЗНО) незначительно растет (рис. 2).
Рис. 2. Динамика абсолютного числа впервые зарегистрированных ЗНО.
В расчете на 100 тыс. населения показатель заболеваемости превышает таковой в среднем по области (табл. 1).
Таблица 1 . Динамика заболеваемости ЗНО в Таловском районе (на 100000 населения)
При снижении численности населения, рост заболеваемости ЗНО отражает недостаточную эффективность онкологической помощи в районе. Особого внимания заслуживает заболеваемость раком легкого и желудка (рис. 3).
Рис. 3. Динамика заболеваемости раком легкого, желудка (на 100000 населения).
Абсолютное число впервые зарегистрированных больных раком легкого за 5 лет колеблется от 23 до 31, раком желудка - от 5 до 16.
Ежегодно в районе регистрируются от 6 до 23 случаев рака молочной железы, от 1 до 5 - рака шейки матки, от 3 до 6 - рака мочевого пузыря.
Если заболеваемость раком легкого в определенной степени обусловлена экологическими проблемами, то заболеваемость раком желудка, молочной железы, шейки матки определяется другими факторами, зависит от деятельности медицинских работников (рис. 4).
Рис. 4. Факторная зависимость заболеваемости раком желудка, шейки матки, молочных желез.
От качества реализации комплексных и индивидуальных профилактических осмотров, анкетного, маммографического, цитологического скрининга зависит своевременное выявление и лечение толстокишечной метаплазии слизистой оболочки желудка, хеликобактерной его инфицированности, средней или тяжелой степени дисплазии шейки матки, пролиферативной формы дисгормональной гиперплазии молочных желез.
Формирование групп онкологического риска по вышеуказанным патологиям и их эффективная диспансеризация - значимые инструменты снижения уровня заболеваемости ЗНО.
На протяжении всего анализируемого периода в районе удельный вес больных с I и II стадиями опухолевого процесса в структуре впервые зарегистрированных пациентов с ЗНО ниже, чем в среднем по области (табл. 2). На рис. 5 представлена факторная зависимость данного показателя.
Таблица 2. Удельный вес больных с I и II стадиями процесса в структуре первично зарегистрированных с ЗНО (%)
Рис. 5. Факторная зависимость своевременной диагностики.
Первый контакт онкологического больного с медицинским работником происходит в первичном звене здравоохранения - на фельдшерско-акушерском пункте, в участковой больнице, районной больнице. Эффективность первичной диагностики ЗНО зависит от:
- онкологических знаний медицинских работников,
- сроков обследования больных,
- четкой маршрутизации больных,
- полноценной санитарно-просветительной деятельности,
- работы с отказавшимися от обследования.
Уровень подготовки медицинских работников первичного звена здравоохранения в области онкологии недостаточен. Несмотря на то, что в Воронежской области на протяжении ряда лет в различных вариантах проводится онкологическое обучение, из-за текучести и неукомплектованности кадров онкологический всеобуч реализуется не в полной мере. На начало 2016 г. из 82 врачей медицинской организации подготовку по онкологии получили 3, в семинарах участвовали 2. Тиражированные областным онкологическим диспансером функциональные стандарты первичной диагностики рака не используются всеми врачами, памятка «Сигналы тревоги по поводу рака» не внедрена в работу смотровых кабинетов. Сроки обследования больных нередко длительные, так как при первом обращении их к медицинскому работнику не используются все доступные методы обследования, четко не соблюдаются показания к направлению в межрайонный онкологический кабинет.
Из-за дефектов реализации анкетного скрининга, его нозологический этап онкологом осуществляется недостаточно эффективно. Контроль за проведением онкопрофилактических осмотров (индивидуальных, комплексных, в смотровых кабинетах, при диспансеризации неопухолевой патологии) недостаточен. Работа с отказавшимися от обследования на всех уровнях осуществляется формально: не привлекаются родственники, не выявляются истинные причины отказов, не проводятся повторные беседы.
Санитарно-просветительная работа среди населения нацелена на своевременное обращение за медицинской помощью, но она недостаточно эффективна.
Показатели поздней диагностики ЗНО в районе выше, чем в среднем по области (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателя поздней диагностики в Таловской районной больнице (%)
Факторы, влияющие на этот показатель те же, что и на своевременную диагностику, но добавляется еще одни - эффективность анализа протоколов запущенности на врачебной комиссии. В процессе их разборов не привлекается вся необходимая информация за несколько лет: прохождение смотровых и флюорографического кабинетов, нахождение на диспансерном учете, результаты обследований в других медицинских организациях, объективность отметок в посемейных списках и др. Не устанавливается системность ошибок медицинских работников, не предлагаются главному врачу конкретные рекомендации.
Ежегодно в районной больнице от 1/3 до 2/3 больных раком желудка диагностируются в IV стадии опухолевого процесса, то же с больными раком легкого. От трети до половины больных раком молочной железы диагностируются в III-IV стадии. Ежегодны случаи запущенности рака шейки матки.
Смертность населения Таловского района от ЗНО значительно выше, чем в среднем по области (табл. 4).
Таблица 4. Смертность от ЗНО в Таловском районе (на 100 000 населения)
Уровень смертности от ЗНО зависит от ряда факторов (рис. 6).
Рис. 6. Факторная зависимость уровней смертности от ЗНО.
Смертность от ЗНО в течение первого года после установления диагноза в Таловской районной больнице в течение анализируемого периода выше, чем в среднем по области (табл. 5). На данный показатель влияют факторы, представленные на рис. 7.
Таблица 5. Смертность от ЗНО в течение первого года после установления диагноза (%)
Рис. 7. Факторная зависимость уровня смертности от ЗНО в течение первого года после установления диагноза.
Влияние показателей поздней диагностики ЗНО, неэффективной работы с отказавшимися от обследования и лечения, дефектов мониторинга онкологических больных проанализированы выше. Отчетные данные по онкологической деятельности с грубыми дефектами. Показатель активной выявляемости рака ежегодно искусственно завышается за счет невыявленных на профилактических осмотрах, а самостоятельно обратившихся за медицинской помощью (2015 г. - 34,16%, Воронежская область - 25,77%).
Показатель выявляемости предраковой и фоновой патологии низкий (2012 г. - 1,0%, 2014 г. - 1,8%, 2015 г. - 1,8%, 2016 г. - 2,3%).
Таким образом, факторный анализ неблагополучия онкологической ситуации в Таловском районе свидетельствует о серьезных дефектах в профилактической, диагностической деятельности, диспансеризации предраковой патологии. Необходимы срочные мероприятия по оптимизации деятельности медицинских работников (рис. 8).
Рис. 8. Структурная схема оптимизации деятельности медицинских работников по снижению смертности от ЗНО.
Выводы
- Осуществлен факторный анализ неблагополучия онкологической ситуации в районе: дефекты вторичной профилактики рака, управления онкологической помощью.
- Сформирована структурная схема оптимизации деятельности медицинских работников по снижению смертности от ЗНО.
- Обоснована целесообразность формирования и реализации целевых программ снижения смертности от рака легкого, желудка, молочной железы, шейки матки.