На протяжении многих десятилетий основным методом лечения больных раком предстательной железы (РПЖ) оставалось хирургическое, заключающееся в выполнении сложных и достаточно травматичных операций, нередко приводящих к нежелательным последствиям [4, 10, 12]. В последние годы в качестве равноправной альтернативы радикальной простатэктомии стала лучевая терапия, представленная стандартным 3D конформным дистанционным облучением и брахитерапией [2, 3, 5, 8].
Задача лучевой терапии при лечении РПЖ - подведение максимально высоких доз облучения. Она решается путем использования современных методов внутритканевой лучевой терапии за счет подведения высоких тумороцидных доз на предстательную железу при значительном снижении лучевой нагрузки на окружающие нормальные ткани [1, 7].
Высокомощностная брахитерапия - безопасный и эффективный метод лечения локализованного рака предстательной железы, который может использоваться как в сочетании с дистанционной лучевой терапией, так и в самостоятельном варианте. Преимущество высокомощностной брахитерапии - короткий срок госпитализации, высокая концентрация дозы облучения, точность её подведения к опухоли, минимализация лучевой нагрузки на окружающие ткани за счет резкого падения ингредиента дозы облучения [6, 14].
Метаанализ 54 исследований [11] указывает на преимущества брахитерапии с точки зрения сохранения эректильной функции (рис. 1). После брахитерапии эректильная функция сохранена в 76% случаев, после сочетанного лучевого лечения - в 60%.
Общепринятые показания к проведению брахитерапии в самостоятельном режиме - начальные стадии проявления заболевания, инициальный уровень ПСА не более 10 нг/мл, сумма баллов по Глисону не более 6 по данным Европейского общества радиоонкологов [9] и не более 7 по данным Американской ассоциации брахитерапевтов [13]. Для более распространенных стадий заболевания высокомощностная брахитерапия применяется в сочетании с дистанционной лучевой терапией (табл. 1).
Рис. 1. Сравнительная оценка сохранения эректильной функции после брахитерапии, сочетанного лучевого лечения, дистанционной лучевой терапии и радикальной простатэктомии (%).
Таблица 1. Критерии отбора пациентов для лечения РПЖ с использованием высокомощностной брахитерапии
Противопоказания к проведению высокомощностной брахитерапии: выраженная инфравезикальная обструкция, объем предстательной железы более 50 см3, наличие остаточной мочи более 50 мл, острый простатит и другие инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, противопоказания к проведению анестезиологического пособия.
В Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере для проведения лучевой терапии используется современное оборудование: 2 линейных ускорителя ELEKTA, 3 гамма-терапевтических аппарата, 2 аппарата для контактной лучевой терапии GAMMAMED. Предлучевая подготовка проводится с использованием КТ с широкой апертурой гентри, на специализированном МРТ-комплексе для планирования лучевой терапии.
Брахитерапия рака предстательной железы нами применяется с 2013 года. Высокомощностная брахитерапия используется в двух вариантах лечения: сочетанная лучевая терапия (сначала проводится первая фракция высокомощностной брахитерапии, затем курс 3D-конформной дистанционной лучевой терапии). Затем вторая фракция брахитерапии. С 2016 г. используется брахитерапия в монорежиме - 2 фракции с перерывом 2 недели.
За период с 2013 по 2016 г. пролечено 310 пациентов, из них в варианте сочетанного лучевого лечения - 273, с 2016 г. в самостоятельном варианте 37 пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Брахитерапия рака предстательной железы в БУЗ ВО «ВОКОД» (2013-2016 г.)
В группе сочетанного лучевого лечения преобладали пациенты с промежуточным и высоким риском прогрессирования. В группе монотерапии все пациенты имели низкий риск прогрессирования процесса.
Преобладали пациенты 1 стадии заболевания со средним возрастом 62 года, инициальным уровнем ПСА 10-20 нг/мл, с умеренно-дифференцированной ацинарной аденокарциномой (рис.2).
Оценка дозиметрических показателей осуществлялась в соответствии с рекомендациями ICRU 1997 г.
Рис. 2. Характеристика пациентов, пролеченных в БУЗ ВО «ВОКОД» в 2013-2016 г.
Определялись следующие дозиметрические показатели для предстательной железы:
- D90 (%) - доза, которую получает 90% объема мишени - предстательной железы;
- V100 (%) - объем предстательной железы, получающий не менее 100% запланированной дозы;
- D10 уретры (%) - максимальная доза, которую получает 10% от объема уретры,
- D30 уретры (%) - максимальная доза, которую получает 30% от объема уретры, D0,1 см³ (сГр) - максимальная доза, которую получает 0,1 см3 уретры;
- V150 и V125 уретры - объем уретры, который получает 150% и 125% дозы, предписанной для предстательной железы;
- Vcrit прямой кишки (%) - относительный объем прямой кишки, который получает максимально допустимую дозу;
- D2см³ (сГр) - максимальная доза, которую получают 2 см3 прямой кишки;
- V75 мочевого пузыря - максимальный объем мочевого пузыря, который получает 75% дозы, предписанной для предстательной железы.
Зарегистрированные осложнения после проведения брахитерапии:
- острая задержка мочеиспускания у 12 пациентов, у 8 из них удалось восстановить самостоятельное мочеиспускание после проведения консервативной терапии с длительной катетеризацией мочевого пузыря. Четырем наложена эпицистостома на срок от 3 до 5 месяцев (после восстановления самостоятельного мочеиспускания эпицистостома закрыта);
- у одного пациента после проведения сочетанного лучевого лечения развился постлучевой ректит I-II степени по шкале RTOG, купированный консервативно (табл. 3).
Оценивалась эректильная функция. Опрошен 201 пациент. У 61% из них сохранена удовлетворительная эректильная функция (табл. 4).
Таблица 3. Ближайшие осложнения после брахитерапии у пациентов, пролеченных в БУЗ ВО «ВОКОД»
Таблица 4. Оценка эректильной функции после брахитерапии у пациентов, пролеченных в БУЗ ВО «ВОКОД» в 2013-2016 г.
Безрецидивная выживаемость за представленный период в группе сочетанного лучевого лечения составила для пациентов с низким риском прогрессирования 99,1% , средним - 97,6% с высоким - 92,4%.
В группе брахитерапии в монорежиме, в связи с малым сроком наблюдения, рецидивов не наблюдалось.
Клинический пример:
Пациент А., 64 лет, поступил в отделение с диагнозом рак предстательной железы II стадии Т2аNoMo. Диагноз поставлен на основании стандартных методов обследования:
- гистологическое исследование № ХХХХ от 12.01.2013 г. - умереннодифференцированная ацинарная аденокарцинома, Глисон 7=3+4, с очагами высокой ПИН, объем опухоли в биоптатах №3 20%, №4 30%;
- ПСА от 14.12.2012 г. - 14,2 нг/мл, Глисон 7 (3+4);
- МРТ малого таза от 18.12.2012 - очаговое образование периферической зоны предстательной железы, более вероятно специфического характера;
- ТРУЗИ от 16.12.12 - признаки структурных изменений предстательной железы с кистозной дегенерацией паренхимы, наличие множественных кальцинатов, объем предстательной железы 32,0 см3.
С февраля по март 2013 г. проведено сочетанное лучевое лечение.
При контрольном обследовании на МРТ и ТРУЗИ признаков рецидива, продолженного роста не обнаружено (рис. 3). ПСА от 14.03.2017 г. - 0,015 нг/мл.
Рис. 3. МРТ исследование пациента А. до и после проведения брахитерапии.
Таким образом, высокомощностная брахитерапия РПЖ - малоинвазивный, эффективный метод лучевой терапии, который может применяться как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с дистанционной лучевой терапией.