В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) рак шейки матки (РШМ) составляет 5,3% без тенденции к снижению среди ЗНО репродуктивной системы. РШМ занимает 3 место после рака молочной железы и эндометрия [5, 7]. Удельный вес больных РШМ в Российской Федерации с III и IV стадиями процесса 35,9% [1, 8, 9].
Заболевание имеет длительный период развития от преинвазивной стадии до инвазивного рака (до 10 лет). Это нацеливает на распознавание данной патологии в преклинической фазе с применением эффективных методов лечения. Следовательно, диспансеризация предраковой и фоновой патологии шейки матки - основной способ профилактики данного заболевания. Особое внимание в системе диспансеризации патологии шейки матки обращается на результаты морфологических исследований (от 66% до 83%). Причина ложноотрицательных цитологических заключений в 70-90% случаев методически неправильный забор материала. Ошибочная интерпретация цитологических данных составляет 10-30% [4, 11].
В настоящее время уже используется новая стандартизированная технология приготовления цитологического препарата - жидкостная цитология. Рекомендована ВОЗ в качестве «золотого стандарта» для исследования мазков со слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки. Использование технологии жидкостной цитологии позволяет снизить количество ложных результатов [10].
Для оптимизации процессов диспансеризации предраковой и фоновой патологии шейки матки нами решены следующие задачи:
- формирование и обоснование нозологической структуры предраковой патологии шейки матки;
- формирование и обоснование нозологической структуры фоновой патологии шейки матки;
- регламентация преемственности в работе женских смотровых кабинетов, женских консультаций и онкологического диспансера.
Факторы риска РШМ:
- инфицирование папилломавирусом (HPV);
- раннее начало половой жизни;
- частая смена половых партнеров как женщиной, так и мужчиной;
- заболевания, передающиеся половым путем;
- иммунодефицитные состояния;
- курение;
- дефицит в пище витаминов А и С [12].
РШМ содержит разновидности серотипов HPV высокого риска (HPV 16, 18, 31, 33, 45). В популяции здоровых женщин инфицированность не превышает 5-20% [2]. HPV включается в клеточный геном, происходит злокачественная трансформация эпителия. Но HPV - условный патоген, так как возможна регрессия процесса, но носительство HPV свидетельствует о многократно повышенном риске развития РШМ [13, 14].
HPV тестируется с помощью молекулярно-биологических исследований мазков с экто- и эндоцервикса. Разработаны и внедряются в практику профилактические вакцины. Раннее начало половой жизни сопряжено с незрелым эпителием шейки матки, который более подвержен действию канцерогенов. Негативная роль курения обусловлена тем, что снижает иммунную защиту, а также наличием ко-канцерогенного эффекта никотина, который способствует реализации канцерогенного эффекта вирусной инфекции. Частая смена половых партнеров, как женщиной, так и мужчиной - фактор риска развития дисплазии эпителия [10].
Предраковые процессы - это диспластические изменения эпителиального слоя. Нарушаются созревание, дифференцировка, митотическая активность клеток эпителиального покрова шейки матки. Возникает анаплазия последних [3].
Атипия клеток отсутствует в поверхностном слое эпителия. Он состоит из зрелых ороговевающих клеток. Дисплазия обозначается термином «плоскоклеточное интраэпителиальное поражение».
Для диспластических изменений эпителиального пласта характерна различная степень выраженности. При низкой степени плоскоклеточного интраэпителиального поражения (L-SIL) на фоне нормального расположения поверхностного и промежуточного слоев эпителия отмечается гиперплазия базальных клеток нижней трети эпителиального пласта, наблюдается их митотическая активность, редкие атипические митозы [6].
При высокой степени плоскоклеточного интраэпителиального поражения (H-SIL) происходит нарушение чередования этапности слоев, нарастание числа митозов по направлению к базальной мембране, явления гипер- и паракератоза. Верхние слои сохраняют нормальное расположение. Далее резко нарастает митотическая активность, остается неизменным поверхностный слой клеток эпителиального покрова. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (L-SIL/H-SIL) часто сопровождается лейкоплакией с атипией, но предугадать качество тканей под слоем ороговевших поверхностных клеток цитологически и кольпоскопически невозможно. Поэтому обязательно проведение прицельной биопсии с последующим морфологическим исследованием.
Структура предраковой и фоновой патологии представлена в табл. 1.
Таблица 1. Структура предраковой и фоновой патологии шейки матки
На основании приказа МЗ РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», приказа от 7 ноября 2012г. N 599н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при доброкачественных заболеваниях шейки матки» разработан порядок маршрутизации и обследования женщин с диагностированной дисплазией средней и тяжелой степени, раком in situ (рис. 1), и функциональный стандарт диспансеризации фоновой патологии шейки матки (рис. 2).
Рис. 1. Маршрутизация женщин с дисплазиями средней и тяжелой степени, раком in situ.
Рис. 2. Функциональный стандарт диспансеризации фоновой патологии шейки матки.
Выводы
- Рак шейки матки - социально-значимое заболевание с длительным периодом развития процесса, хорошо излечивающимися фоновыми и предраковыми заболеваниями.
- Обоснована и сформулирована структурная схема групп предраковых и фоновых заболеваний шейки матки с регламентацией методов обследования, лечения, формами диспансеризации.
- Определена маршрутизация женщин с дисплазией средней и тяжелой степени, фоновой патологией шейки матки.