Заболеваемость раком тела матки в Российской Федерации в период с 2005 по 2015 г. выросла с 22,47 до 30,08 на 100 000 населения (прирост 38,24%). В 2015 г. этот показатель в Воронежской области составил 38,09 на 100 000 населения. Ежегодно в регионе заболевают около 500 женщин. Смертность от этого заболевания составляет 8,18 на 100 000 населения (в Российской Федерации - 8,71, в Центральном федеральном округе - 10,08) [2].
Показатель поздней диагностики по области в 2015 г. - 3,3% (Российская Федерация - 5,4%, Центральный федеральный округ - 4,6 %). Летальность на первом году с момента установления диагноза - 5,6% (Российская Федерация - 9,2%, Центральный федеральный округ - 8,7 %) [6].
Соотношение удельного веса ведущих злокачественных новообразований женской половой сферы (тело матки - 7,7%, шейка матки - 5,2%, яичники - 4,4%) свидетельствует о том, что превалирует в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями этой области рак тела матки. Доля женщин, заболевших раком эндометрия в репродуктивном и перименопаузальном возрасте, около 40% от общего числа больных.
Чем выше заболеваемость раком тела матки, тем более значима деятельность врачей первичного медико-санитарного звена здравоохранения, для которого необходимо четкое определение критериев в формировании групп риска по данной патологии. Эффективная диспансеризация этого контингента - путь к снижению инвалидизации и смертности [1].
Эстрогенная концепция развития рака эндометрия имеет ведущее значение. С ее позиций объяснимы связь возникновения данной патологии через частые ановуляторный циклы с бесплодием, через усиленную экстрагонадную продукцию с ожирением, через избыточное образование предшественника эстрогенов (андростендиона), поликистоза яичников и др.
Наряду со значением гиперэстрогенизации в создании условий для развития рака тела матки обоснована роль гиперинсулинемии, инсулинорезистентности, избыточной продукции андрогенов. Сахарный диабет второго типа, снижение толерантности к углеводам индуцируют гиперинсулинемию и свободнорадикальные продукты, повышение пролиферативной активности эндометрия. Гиперинсулинемия также приводит к повышению свободных стероидов в крови, активизации андрогенов в яичниках и надпочечниках с последующей конверсией их в эстрогены.
Значима роль предрасположенности к раку эндометрия повышенной активности гипоталамо-гипофизарной системы.
Гетерогенная природа рака эндометрия проявляется на уровне факторов риска. Они подразделяются на генетические и избыточное содержание эстрогенов в организме.
Наследственная предрасположенность представлена синдромом Линча II типа, синдромом наследственного неполипозного колоректального рака. Последний характеризуется высокой частотой рака молочной железы, яичников, толстой кишки и тела матки.
Избыточное содержание в организме эндогенных эстрогенов обусловлено следующими причинами:
- наличием функционально активных опухолей в яичниках (так называемых гранулезно-клеточных);
- активными процессами эндогенной трансформации адренокортикостероидов в эстрогены в жировой ткани (ожирение - конверсия андростендиола в эстрон, ароматизация андрогенов в эстрадиол в периферической жировой ткани);
- сахарным диабетом, артериальной гипертензией, пожилым возрастом;
- хронической ановуляцией (синдром поликистозных яичников).
Избыточное содержание в организме экзогенных эстрогенов связано с адъювантной терапией тамоксифеном (при лечении рака молочной железы, других метастатических форм опухолевого процесса). По данным [5], гиперплазия эндометрия возникает у 20-50% женщин, получающих терапию эстрогенами в течение 1 года. Результатами контролируемых исследований подтверждено возрастание риска рака эндометрия до 15%. При использовании препаратов, содержащих эстроген и прогестерон, значительно снижается степень риска.
На современном этапе развития онкологии реальна вторичная профилактика рака тела матки, которая направлена на выявление и лечение предраковых заболеваний (дисплазия эпителия различной степени), преинвазивного рака [4].
Эндометриальная гиперплазия - изменения от доброкачественных эстрогензависимых пролифераций желез до многоклональных генетически измененных разрастаний. Она представляет собой последовательный спектр пролиферативных изменений, которые возрастают по морфологической и клинической характеристикам от простой до сложной гиперплазии без атипии до атипической гиперплазии.
Наиболее значимое предраковое состояние - атипическая гиперплазия эндометрия. Она подразделяется на очаговую (микроаденоматоз) и диффузную. Степень ее выраженности оценивается следующим образом: легкая степень, умеренная, тяжелая. Риск малигнизации достигает 6-50% в сроки от года до 12 лет [7].
Под влиянием эстрогенов в эндометрии возникают фоновые пролиферативные гиперпластические процессы, которые классифицируются по трем типам:
- простая гиперплазия эндометрия без атипии,
- сложная гиперплазия эндометрия без атипии (аденоматоз без атипии),
- эндометриальные полипы.
Простая атипичная гиперплазия отличается атипией клеток желез, встречается редко. Сложная атипическая железистая гиперплазия эндометрия отличается выраженной пролиферацией эпителия в сочетании с атипией на тканевом и клеточной уровне.
Железистые полипы бывают двух типов: реагирующие на влияние эстрогенов и прогестерона и слабо реагирующие на действие прогестерона. Первые относятся к полиповидной форме гиперплазии эндометрия, вторые - истинные полипы. Полипы могут сопутствовать аденокарциноме эндометрия, их малигнизация происходит редко. Заслуживают внимания тамоксифен-индуцированные полипы. Их малигнизация отмечается в 3% случаев [7].
Нами сформированы необходимые для практической деятельности гинекологов таблицы 1 и 2.
Для первичного медико-санитарного звена, женских консультаций сформированы группы риска по раку тела матки.
- Раннее менархе (риск 1,6-4,0).
- Поздняя менопауза (после 52 лет). Риск развития рака тела матки - 2,4.
- Бесплодие (риск 3-5).
- Ановуляция.
- Синдром склерокистозных яичников (рак тела матки в возрасте до 40 лет).
- Наличие гранулезо-клеточных опухолей яичника.
- Дисфункциональные маточные кровотечения в пременопаузе.
- Гормональнозависимые опухоли в анамнезе.
- Синдром Линча типа II (наследственный рак толстой кишки без полипоза в сочетании с раком тела матки, яичников, молочной железы и др.). Риск развития рака тела матки - 30-61%.
- Семейный анамнез рака тела матки. Риск развития рака тела матки - 1,3-2,8%.
- Рак молочной железы, толстой кишки, яичников в анамнезе. Риск развития рака тела матки - 1,3-1,6%.
- Облучение малого таза в анамнезе.
- Сахарный диабет. Риск развития рака тела матки повышен в 1,3-2,8 раза.
- Ожирение. Риск развития рака тела матки повышен в 2,5-4,5 раза.
- Прием тамоксифена. Риск развития рака тела матки при приеме тамоксифена по 20 мг/сут. в течение 2-5 лет 2,6-4,1%.
Таблица 1. Предраковая патология эндометрия
Таблица 2. Фоновые процессы развития рака эндометрия
Рекомендуемые подходы к профилактике рака эндометрия.
- Лечение бесплодия.
- Лечение синдрома поликистоза яичников.
- Снижение избыточной массы тела.
- Устранение нарушений углеводного обмена.
- Прием комбинированных пероральных контрацептивов.
- Полноценная диспансеризация лиц с предраковой и фоновой патологией шейки матки.
Выводы
- За последние десятилетия в проблеме предраковой и фоновой патологии эндометрия произошел эволюционный сдвиг, имеющий практическое значение (признана роль нарушений толерантности к глюкозе, локального эстрогенообразования, гиперандрогенизации, молекулярно-генетических факторов как основы развития рака тела матки.
- Для районных больниц, женских консультаций города с использованием данных российских и зарубежных исследований сформированы группы предраковых и фоновых процессов эндометрия, рекомендации по диагностике, лечению и диспансерному наблюдению данного контингента женщин.
- Обоснованы критерии групп риска по раку тела матки, нацеливающие врачей-гинекологов на оптимизацию сбора анамнеза, расширение знаний по полинеоплазиям, эндокринной патологии, тамоксифен-индуцированным процессам.
- Обоснованы меры профилактики рака тела матки.