Введение. Широко известно, что предупреждение и лечение периоперационной боли является одной из наиболее значимых проблем в онкологической практике. Использование мультимодального подхода к периоперационной аналгезии у данной категории больных играет ключевую роль в их адаптации после хирургического лечения, улучшает его исход, снижает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сокращает период реабилитации [1]. В ответ на хирургическую травму организм реагирует чередой метаболических патофизиологических трансформаций [2]. Существенная роль в реализации этого стресс-ответа отводится активизации симпатической и соматосенсорной афферентной импульсации из места хирургического разреза [3]. Разработка новых методов периоперационной аналгезии у онкологических больных относится к числу актуальных и недостаточно изученных проблем.
В настоящее время накоплен опыт об эффективности и надежности регионарной блокады нервов, иннервирующих переднюю брюшную стенку (Transversus Abdominis Plane block - TAP блок). Указанный вариант аналгезии позволяет значительно уменьшить проявления периоперационного болевого синдрома, расход наркотических анальгетиков, и вызванные ими нарушения внутренних органов и систем [4]. Ультразвуковая навигация позволила значительно снизить возможность вероятных осложнений, связанных с «незрячим» выполнением этого варианта региональных блокад, повышая послеоперационный комфорт больных. Однако оценка эффективности ТАР блока, в периоперационном периоде у онкологических больных освещена недостаточно широко.
Цель исследования - сравнительная оценка эффективности ТАР блока у онкогинекологических больных в периоперационном периоде.
Материал и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование анализа качества аналгезии в периоперационном периоде у 65 больных, перенесших в плановом порядке различные хирургические вмешательства по поводу онкогинекологических заболеваний. Рандомизация проводилась с помощью таблиц случайных чисел, сгенерированных в программе «Statistica». Больные всех групп были сопоставимы по возрасту, росту и весу, продолжительности хирургического вмешательства. Критериями включения в исследование служило добровольное информированное согласие, отсутствие осложнений анестезии и операции, коагулопатий, декомпенсации сопутствующих заболеваний, аллергии на местные анестетики. Критериями исключения - отказ больных от участия в исследовании. Уровень анестезиологического риска по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) составил ІІ-ІІІ класс. В периоперационном периоде больные были разделены на две группы. В первую (контрольную) группу вошли 32 больных, у которых после многокомпонентной сочетанной анестезии (МСА) на основе севофлурана и фентанила, использована терапия тримеперидином 20 мг и кетопрофеном 100 мг, вводимая по назначению врача или в режиме контролируемой пациентами аналгезии (КПА). Во вторую - вошли 33 больных, у которых после такой же анестезии, как и в первой группе, аналгезия в периоперационном периоде основывалась на использовании ТАР блока и внутримышечном введении 100 мг кетопрофена и 20 мг нефопама гидрохлорида вводимых по назначению врача или в режиме КПА.
ТАР блок выполнялся в асептических условиях, сразу после окончания хирургического вмешательства, путем билатеральной блокады нервов нейрофасциального пространства живота до перевода больной на спонтанное дыхание. Пункция миофасциального пространства поперечной и внутренней косой мышц живота в области поясничного треугольника Petit, выполнялась иглой для спинальной анестезии 18 G под контролем ультразвуковой визуализации всех слоев брюшной стенки. Для визуализации использовался линейный датчик 5-10 мГц аппаратов ультразвукового исследования (УЗИ) eZono, Mindray. ТАР блок проводился 0,375% раствором бупивакаина гидрохлорида, в объеме 20 мл дискретно с обеих сторон. Сенсорный блок развивался в течение 20-25 мин.
Оценка адекватности аналгезии проводилась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), качественным и количественным характеристикам боли по опроснику Мак-Гилла (ОМГ) [5], который на сегодняшний день наиболее часто используется для оценки болевого синдрома. Для определения психоэмоциональных нарушений использовали шкалу самооценки реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) Спилбергера-Ханина [6]. Для выявления симптомов депрессии - тест Бека (ТБ) [7]. Состояние вегетативной нервной системы, косвенно отражающей выраженность болевого синдрома, оценивали по вегетативному индексу Кердо (ВИК). Критерием эффективности аналгезии в периоперационном периоде считали уменьшение интенсивности болевого синдрома по ВАШ ≤3 баллов. Исследование проведено через 2, 6, 12, 24 часа после экстубации трахеи. Обработка полученных данных выполнялась специализированными пакетами прикладных программ для медико-биологических исследований «Excel-2010» («Microsoft», США) и «Statistica 6.0» («Statsoft», США). Для оценки межгрупповых различий при статистической обработке полученных результатов применяли t-критерий Стьюдента.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведенные исследования показали, что у больных первой группы через два часа после экстубации выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ составила 6,3±0,2 балла (рис. 1). При изучении характеристик боли число дескрипторов в сенсорном классе достигало 5,8±0,1 балла, в аффективном классе - 4,7±0,2, эвалюативный компонент - 3,3±0,2 балла. При этом индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) по всем подшкалам в целом составил 11,8±0,1, а ранговый индекс боли (РИБ) - 31,7±0,4 балла (рис. 2). Следует отметить, что число дескрипторов в аффективном классе приближалось к числу их в сенсорном классе, т.е. у больных отмечалось повышение эмоциональной оценки боли, свидетельствуя о выраженности психосоматического компонента жалоб у этой категории больных. Также следует отметить, что высокие значения ВАШ и РИБ, сочетались с аффективными переживаниями и достоверным ростом уровня тревожности и депрессии (Р <0,05). Так, значения РТ составили 38,6±0,7 балла, а ЛТ - 45,6±0,8 балла соответственно. Показатель ТБ - 16,2±0,4 балла, указывал на признаки умеренного депрессивного состояния (рис. 3). При этом происходила трансформация вегетативных реакций кровообращения. Отмечено изменение ВИК, составившее +13,1±2,1 (P<0,05), свидетельствующее о превалировании симпатического отдела вегетативной нервной системы. Через шесть часов выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ снижалась до 4,4±0,1, а число дескрипторов в сенсорном классе составило 4,3±0,1 балла, в аффективном - 3,8±0,2, эвалюативный компонент был равен 2,7±0,1 балла (P <0,05). При этом ИЧВД составил 8,6±0,1, а РИБ - 22,6±0,3 балла. Однако, соотношение числа дескрипторов в аффективном и в сенсорном классе по отношению к первому этапу исследования достоверно не изменялось, свидетельствуя о сохраняющейся эмоциональной окраске боли на этом этапе. При этом наблюдалась на достаточно значительном уровне РТ и симпатикотония (P<0,05). Через 12 часов выраженность болевого синдрома в периоперационном периоде по шкале ВАШ вновь возрастала до 5,4±0,2 балла. Количество дескрипторов в сенсорном классе составило 4,9±0,1 балла, а в аффективном - 2,9±0,1, эвалюативный компонент соответствовал 3,0±0,3 балла, а РИБ составил 24,7±0,3 балла (P<0,05). Значения ТБ снижались до 13,2±0,2, РТ до 29,3±0,3, а ЛТ до 32,6±0,4 балла соответственно, указывая на уменьшение тревожности и состояние легкой депрессии. Сохранялось состояние умеренной симпатикотонии, выражающееся в снижении ВИК до 9,7±0,3 (P<0,05). Следовательно, несмотря на увеличение стресс ответа требующего введения наркотических аналгетиков через 12 часов после экстубации, эмоциональная окраска болевой импульсации уменьшалась (P<0,05).
Рис. 1. Динамика изменений ВАШ в исследуемых группах.
Исследование, проведенное на последнем этапе, показало, что значения ВАШ снижались до 2,9±0,1, а РИБ составил 17,7±0,8 балла (P<0,05). Симпатикотония сменялась нормотонией. Уменьшались проявления депрессии, РТ и ЛТ. Во второй группе больных анализ полученных результатов показал, что в периоперационном периоде выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ через два часа составила 3,6±0,3 балла, число дескрипторов в сенсорном классе - 3,7±0,2 балла, в аффективном классе - 3,5±0,2, в эвалюативном компоненте - 2,2±0,3 балла (рис. 1). При этом индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) по всем подшкалам в целом составил 8,9±0,1, а ранговый индекс боли (РИБ) - 19,7±0,3 балла (рис. 2). Следует отметить, что число дескрипторов в аффективном классе равнялось их числу в сенсорном классе, т.е. у больных второй группы, также, как и в первой группе отмечено повышение психоэмоциональной оценки боли.
Рис. 2. Динамика изменений РИБ в исследуемых группах.
Однако указанные показатели в числовом выражении, были значительно меньше, чем у больных контрольной группы. Зарегистрировано, что ВАШ и РИБ на этом этапе исследования, хотя и были достоверно ниже чем у больных в первой группе, но тоже были сопряжены с умеренно выраженными аффективными переживаниями, тревожностью и депрессией. Это подтверждалось значениями РТ, составившими 36,2±0,4 балла, ЛТ - 38,7±0,5 балла, ТБ - 15,2±0,2 (Р<0,05) соответственно. При этом изменение симпатического отдела вегетативной нервной системы вегетативных реакций составило 10,4±1,6 (P<0,05). Через шесть часов после экстубации выраженность болевого синдрома по шкале ВАШ увеличивалось до 4,3±0,2, а РИБ - 23,1±0,4 балла. При этом ИЧВД составил 10,1±0,2, число дескрипторов в сенсорном классе - 4,0±0,2 балла, в аффективном - 3,6±0,2, эвалюативный компонент был равен 2,0±0,1 балла. Однако указанные изменения, по сравнению с первым этапом исследования в этой группе больных, не носило достоверного характера. Соотношение числа дескрипторов в аффективном и сенсорном классе по отношению к первому этапу исследования также не изменялось, и вместе с показателями РТ, ЛТ, ТБ свидетельствовали о умеренно сохраняющейся эмоциональной окраске боли и низком уровне депрессии на этом этапе (рис. 3). Симпатикотония сменялась нормотонией (P<0,05).
Рис. 3. Динамика изменений уровня депрессии в исследуемых группах.
Через 12 часов выраженность болевого синдрома в периоперационном периоде по шкале ВАШ оставалась умеренно низкой и составляла 3,4±0,1 балла. Количество дескрипторов в сенсорном классе составило 3,5±0,1 балла, а в аффективном - 2,7±0,1, эвалюативный компонент соответствовал 1,0±0,05 баллу, а РИБ составил 20,4±0,3 балла (P<0,05). Значения ТБ снижались до 9,3±0,3, РТ до 25,3±0,3, а ЛТ до 27,4± 0,3 балла соответственно, указывая на уменьшение тревожности и отсутствии депрессивного состояния. Сохранялось состояние нормотонии, выражающееся в снижении ВИК до 8,3±0,2 (P<0,05). Следовательно, через 12 часов периоперационного периода, проявления стресс ответа снижалась настолько, что даже уменьшалась эмоциональная окраска болевой импульсации и не требовала введения ненаркотических аналгетиков. Исследование, проведенное на последнем этапе, показало, что значения ВАШ снижались до 2,6±0,2, а РИБ составил 16,8±0,8 балла (P<0,05). Сохранялась нормотония ВИК = 6,2±0,2.
Подводя итоги вышеизложенного можно сделать вывод, что у больных контрольной группы, где была использована терапия тримеперидином и кетопрофеном, вводимая в режиме КПА, в первые шесть часов периоперационного периода, наблюдается выраженный болевой синдром, активизация симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Психосоматический компонент боли, проявляющийся повышенной реактивной и личностной тревожностью, депрессивным состоянием фиксировали в течение двенадцати часов.
В группе больных, где был использован ТАР блок отмечена высокая эффективность периоперационного обезболивания, чем у больных, контрольной группы.
На фоне ТАР блока и сочетанного назначения нефопама и кетопрофена у больных отсутствовала потребность в тримеперидине. Опиоидсберегающий эффект этой комбинации был максимальным и составил 87,9%. Данная комбинация приводила и к наибольшему анальгетическому эффекту, т.к. у 97% больных этой группы не было отмечено ни одной попытки инъекции тримеперидина. В этой группе больных изменения ВНС были наименее выражены и характеризовались незначительной активацией симпатического отдела, также указывая на хороший уровень периоперационной аналгезии.
Таким образом, сочетанное использование ТАP блока, кетопрофена и нефопама у подавляющего большинства больных позволило достичь адекватного обезболивания без применения сильных опиоидных анальгетиков.
Заключение
1. Наилучший анальгетический эффект у онкогинекологических больных достигнут использованием комбинации ТАР блока, кетопрофена и нефопама, приводящей к снижению выраженности болевого синдрома, тревожности и депрессии в периоперационном периоде, делающая возможной раннюю активизацию больных.
2. При использовании у больных терапии тримеперидином и кето-профеном в режиме КПА наблюдались повышение психосоматического компонента боли - тревожности и депрессии в первые 12 часов периоперационного периода.